保険会社が言う症状固定とは?慰謝料増額で必ず知っておくべき全知識

保険会社が言う症状固定とは?慰謝料増額で必ず知っておくべき全知識

症状固定とは、「治療を続けてもこれ以上は症状が良くならない状態」のことです。
症状固定となった場合、その後の治療費の負担や、交通事故の損害賠償手続・示談交渉手続に大きな動きが出てきます。

今回は、症状固定で知っておくべき内容を、基本的なところから解説します。『(症状固定後の)治療費はどうなるの?』『保険会社が治療費を打ち切ろうとするんだけど?』といった疑問に対する回答も合わせて紹介していますので、症状固定について詳しく知りたい方は、ぜひご一読ください。

1.症状固定の意味/時期

まずは症状固定の基本的な内容と、固定後の流れを解説します。

1-1.症状固定とは

症状固定とは
症状固定とは「治療を続けてもこれ以上は症状が良くならない状態」のことです。
逆に「治療を続ければ症状の改善が見込める段階」は「治療中(治療期間)」、「治療の結果、症状・傷害が完治した状態」のことは「治癒(ちゆ)」と言います。

基本的には、症状が残っている場合には、治癒に向けて治療を継続し、それでも完治しない場合には症状固定を考える、その先も治療を継続するなら「リハビリ」の段階に移行する、という関係になります。

1-2.症状固定の時期

症状固定の時期(※)については、怪我の内容や程度によっても異なります。
追突事故に多い「むちうち症」の場合などは、おおよそ半年(6ヶ月)程度で症状固定と診断されることが多いです。
その他の症状固定までの期間は以下の通りです。

・骨折 6ヶ月程度〜
・顔などに傷が残った場合 6ヶ月〜2年
・高次機能障害 1年以上

※ 裁判などで賠償額を厳密に算定するにあたり、「症状固定日」が争われることがあります。この場合の症状固定日は、賠償額の算定という法律判断のために裁判所などが判断し、定められます。主治医が「症状固定」と言ったその日がそのまま症状固定日になるとは限らないため、注意が必要です。

1-3.保険会社に言われることもあるが…?

「症状固定」という単語が、保険会社から伝えられることもあります。

たとえば、『治療を継続してきましたが、だんだん効果がなくなってきてますね。そろそろ症状固定をして示談しませんか』といった発言が、その例です。

ただこれは、『治療費を抑えたい』『早期に示談を完了したい』との思惑から、これ以上治療を継続しても無意味だと圧力をかけているだけです。
治療の要否は医師と本人とで決めることなので、保険会社に言われても気にする必要はありません。

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2.症状固定後の流れ

2-1.2つの損害賠償|傷害部分と後遺障害部分

症状固定は損害賠償の算定にも大きな意味を有しています。
というのも、みなさんは損害賠償に2つの種類があるということをご存知でしょうか?
交通事故の損害賠償(傷害部分と後遺障害部分)
損害賠償は、「傷害部分」と「後遺傷害部分」にわけることができ、実務上請求できる損害賠償が変わることから、2段階にわけるようにしています。

傷害部分とは、症状固定を受ける前の段階のことであり、
入通院慰謝料、治療費、入院にかかる雑費や、休業損害などを請求することができます。

治療費以外に大きな割合を占める入通院慰謝料ですが、自賠責保険では1日4200円と定められており、計算式としては4200円×(【実通院日数×2 or 治療期間】のいずれかの少ない方)が用いられています。もっとも、弁護士に依頼すると裁判で利用される弁護士基準が適用されるため、大幅に増額することができます。

ex.)むちうち症で3ヶ月(90日)治療(15回通院の場合)の場合
自賠責基準 12万6000円(4200×30)
弁護士基準 53万円

他方、後遺傷害部分とは、症状固定後、つまり後遺症が残った場合に請求できる部分です。
逸失利益や後遺障害慰謝料などが請求できます。

これらの賠償額については、獲得する後遺障害等級認定の等級ごとに設定されており、何等級を獲得できるかによって大きく賠償額が変わります。また、こちらも弁護士基準によって大きく増額できます。

ex.) 後遺障害等級慰謝料の例
14等級の場合 32万円(自賠責基準)、110万円(弁護士基準)
12等級の場合 93万円(自賠責基準)、290万円(弁護士基準)

2-3.症状固定後の流れ|後遺障害認定~示談交渉

では、症状固定後はどのような流れになるのでしょうか?示談交渉が控えている/打診されている人などは、示談の話も気になるところだと思います。

一般的な症状固定後の流れとしては、以下の3ステップがあります。

1 医師による症状固定の診断(障害部分確定)
2 後遺障害等級認定の申請→認定審査→等級獲得or非該当(後遺障害部分確定)
3 示談交渉開始→示談成立

以下、詳しく見ていきましょう。

1 症状固定の診断

医師が「これ以上治療を継続しても、症状は改善しない」と判断したら、その判断が客観的に分かるように、医学的な「証拠」にしてもらいます。

例えば「後遺障害診断書」という書面が代表例です。
後遺障害診断書は、後遺症が残ったことや、後遺症の内容を客観的に示す書面のことで、治療時に作成される診断書(病名や症状・傷害の詳細を記載するもの)とは別のものです。

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2 後遺障害認定申請〜等級獲得

後遺障害認定等級申請は、完全なる書類審査です。
希望する等級にあてはまる症状が客観的に判断できることが必要で、万全の準備ができなければ等級獲得も難しくなります。特に、先ほど出てきた「後遺障害診断書」は重要です。

障害認定申請から等級獲得までは1ヶ月〜3ヶ月程度かかりますが、被害者にとっては面倒で難しい手続きとなるので、弁護士に依頼して代わりにやってもらうのがおススメです。

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仮に、被害者単独、あるいは加害者側の保険会社経由で後遺障害の等級認定申請をした結果、「非該当」となった場合には、「異議申立て」という手続きもあります。

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3 示談交渉開始〜終了

後遺障害等級認定の結果が出たら、ようやく示談交渉が始まります。

示談交渉の際は、『内容や金額に納得できない部分が多い』『交渉がなかなか進まない』といったトラブルが発生しがちです。『加害者が示談交渉に応じてくれない』こともあるでしょう。
そんなときは、交通事故問題に精通した弁護士を間に挟むことで、交渉を円滑に進めることができます。

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ちなみに、示談交渉の期間は3ヶ月〜6ヶ月程度が目安です。
長期化するようであれば、弁護士に相談することを考えましょう。

3.症状固定に関する「よくある質問」

最後に、症状固定後によくある疑問について、回答していきます。

Q1 症状固定後は、治療費ってどうなるの?

A. 症状固定後は、治療費の支給は「打ち切り」になります。

そのため、痛みが継続している場合は(医師と相談の上)治療を続けるようにしましょう。
「これ以上治療を続けても、症状は改善しない」と医師が判断した場合は、後遺障害等級認定申請を受け、後遺障害慰謝料でまかなうという選択肢も考えてください。

Q2 症状固定後は治療してはいけないの?

A.治療は自己負担なら続けられますし、健康保険も使えます。

治療の継続は勿論可能です。しかし、治療費は打ち切りとなるため、自己負担で診療を受けることになります。
固定後であっても相手方に治療費を請求できる場合もあります(治療が必要かつ相当と認められる場合)が、全ての場面で認められるわけではないため、自己負担を覚悟しておくべきでしょう。
もっとも、健康保険が利用できるため、3割負担までは負担を抑えられます。

Q3 治療っていつまで続ければいいの?

A.基本は「治癒」まで。なかなか治癒しない場合、自己判断せずに、医師の診断を尊重しましょう。

先ほど紹介した「怪我の内容ごとの治療期間」ですが、あくまで「一応の目安」程度のものです。
症状や怪我の内容、程度によって治療期間は変わるため、いつまで治療を続けるべきかを一概にいうことはできません。

もっとも、悩ましいのは『長く治療しているのに、いつまで経っても治らない』という場合です。
ただ、大変だからといって途中で投げたしたりすることは、治療/症状の改善の観点からも、示談等の交渉の観点からも、好ましくありません。

治療終了の時期については、医師(主治医)としっかり相談した上で考えていくべきです。安易な自己判断だけは控えましょう。

Q4 示談交渉中に痛みが出てきたらどうする?

A.後遺傷害等級認定を申請しましょう。

治療が終了し、示談交渉が開始された段階で痛みが再発することがあります。
示談交渉に入ったため、『もう後遺障害とは認定されないんじゃないの?』と不安になる方は少なくありません。

しかし、示談が成立する前なら、後遺障害認定をうけることで後遺障害慰謝料を請求することが可能です。もう一度医師の診察を受け、症状固定の診断をもらいましょう。
医師が症状固定の診断を渋った場合でも、別の医師なら判断が変わる可能性があります。
弁護士なら、被害者に好意的な医師を知っていることも多いので、一度相談してみるもの良いでしょう。

Q5 負傷した部位が複数ある場合はどうなるの?

A.別々に症状固定の判断をしてもらいます。

複数の負傷がある場合には、その負傷部位に関する症状毎に症状固定を考えます。
例えば、『首を痛めて、むちうち症になった(頸椎捻挫)』のに加え、『顔に傷跡が残った(醜状痕(しゅうじょうこん))』という場合、むちうち部分と醜状痕部分は別々に症状固定を考えます。部位が違えば、担当の病院や医師も別々になることが多いので、部位ごとの担当医(主治医)の判断で、それぞれの症状固定が決まります。

4.お悩み事があるなら、弁護士に相談を

症状固定時期は、さまざまな手続きを進める段階となるだけでなく、トラブルも発生しがちです。そのため、弁護士に相談するタイミングとしてはベストな時期です。

後遺障害等級認定を受ける場合は、万全の準備が必要です。等級獲得ができる場合とできない場合では、損害賠償額に数百万の差が出ることもあります。今後の生活のためにも適正な額の慰謝料をしっかり請求することを、おすすめします。

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