相手方の任意保険が治療費を「一括対応」しないケースの対処法

医療費

交通事故にあって怪我をした場合、治療費は誰が支払うのか?自分で負担しなければならないのか?不安に思われている人が多いです。
この記事では、交通事故による怪我の治療費の支払い方法について、詳しく解説していきます。

治療費は最終的に加害者が負担する

そもそも、交通事故で人に怪我を負わせた場合、それは、不法行為ですから、加害者は、不法行為に基づく損害賠償義務(民法709条)を負います。

ですから、最終的に被害者の治療費を負担するのは、加害者であるといえます。

もっとも、自動車はすべて自賠責保険に加入しなければなりませんし、また、多くの人は、任意保険にも加入しています。

そのため、法的な損害賠償金の支払い義務を負っているのは加害者自身であっても、実際の支払いは、保険で対応されることも多いです。

一括対応(一括払い)とは

損害賠償請求は、基本的には、損害が発生してから請求するものです。ですから、治療費も、一旦自分が負担して損害を被ってから、相手方に請求できるのが原則です。

しかし、交通事故の場合、被害者が負った怪我の治療費について、相手方の任意保険会社が通院先の医療機関に直接支払ってくれるという制度があります。

これを、「一括対応制度(一括払い制度)」と呼びます。この場合、任意保険会社が窓口となって、自賠責保険と任意保険の賠償金を一括して取り扱い、被害者に対して支払いをして、後から自賠責保険会社に対して請求をします。

このように、一括払いがされている場合には、被害者は医療機関で治療費を立て替えて支払う必要はありません

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一括対応されないケース

もっとも、一括対応は、任意保険会社が行うサービスであって、保険会社に義務付けられているようなものではありません。そのため、保険会社は、自らの判断で、一括対応を行わないことを選択することもできるのです。ですから、以下に説明するように、一括対応をしてもらえないというケースも存在します。

相手方が無保険の場合

これは、任意保険会社の判断とは関係がありませんが、そもそも、相手方が任意保険に加入していない(無保険)ような場合には、当然、一括対応はありません。相手方本人が直接医療機関に治療費を支払ってくれるということもありませんから、自分で治療費を立て替えて支払うことになります。相手方が負担すべき治療費については、後から相手方本人に請求することができます。

自分の過失が大きい場合

交通事故の場合、自分にも一定の過失があるということも多いです。そして、その過失が小さい場合には、一般的に一括対応をとってもらえるのですが、こちらの過失が大きいと相手方の任意保険会社が考えているような場合(もちろん裁判になるまで過失割合ははっきりはしませんが。)には、一括対応が行われないのが通例です。

その場合には、相手方に支払い義務がある部分も含めて一旦自分で治療費を支払っておく必要が出てきます。

治療費が打ち切られた場合

当初、相手方の任意保険会社が一括対応を行っていてくれても、途中で、治療期間が終了したと言われ、一括対応を打ち切られてしまうことがあります。保険会社は、自らが支払う損害賠償金の金額をできるだけ低く抑えたいと考えますから、できるだけ早期に治療を終わらせようとして、一定の期間が経過した時点で治療費を支払ってくれなくなるのです。

先ほどの説明のように、一括払はサービスなので、保険会社がやめると決めた場合には、治療費の支払いは中止されることになります。

一括対応してくれないケースの対処法

人身傷害補償保険の利用

人身傷害補償保険(特約)が自分の任意保険に付帯している場合には、これを利用して通院することができます。

人身傷害補償保険(特約)とは、被保険者が交通事故で死亡したり怪我をしたり後遺障害が残ったりした場合に、治療費などを補償してもらえる保険のことです。

自分が契約している車に搭乗中の場合のみ補償されるものもあれば、歩行中や別の車に搭乗中の事故の場合でも補償されるタイプのものもあります。

人身傷害補償保険では、通常、相手方との示談解決を待たずに治療費を支払ってもらえます。また、過失割合にかかわらず、保険金を支払ってもらうことができるので、自分の過失が大きくても問題はありません。

したがって、相手方の任意保険会社が一括対応してくれないような場合には、自分の人身傷害補償保険を利用することで、治療費を自分で負担しなくてもよくなります。

まずは、自分の保険がどのようになっているのかを確認してみましょう。

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健康保険の利用

交通事故による怪我の場合、健康保険を使えないのではないかという誤解を持たれている人も多いようですが、実際には、問題なく利用することができます。

厚労省からも、健康保険を使用できるとの見解が表明されているのです。健康保険の利用を嫌がる病院もあるようですが、その対応は誤りですので、お願いしても断られるような場合には、転院も検討した方がよいでしょう。また、弁護士に依頼して、交渉してもらうことも考えられます。

健康保険を利用せず、全額自己負担で治療費を立て替えると、かなりの高額になってしまいます。自賠責保険の上限金額(120万円)をすぐに超えてしまう可能性もあります。ですから、できる限り、健康保険を利用して通院するようにすることをおすすめします。

なお、交通事故による怪我の治療に健康保険を使うためには、被害者が加入している健康保険組合、または管轄の協会けんぽ(国民健康保険の場合は、お住まいの役所の国民健康保険を担当する部署)に対する届出(「第三者行為による傷病届」といいます。)が必要となります。「第三者行為による傷病」とは、健康保険に関係のない「第三者」によって健康を害されることを意味します。交通事故で怪我をした場合も、「第三者による傷病」になります。

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治療費の打ち切りに対する対処法

先ほど、任意保険会社が途中で一括対応を打ち切ってしまうケースがあることを説明しました。

しかし、治療費は、本来、治療の必要性がある限り、支払われなければならないものです。そして、必要性があるかどうかを、一方的に保険会社が決めてよいというものではありません。

ですから、本当に必要な治療がまだあるのであれば、保険会社が一括対応をやめると言ってきたとしても、治療をやめる必要はありません

治療をまだ続けたいにもかかわらず、保険会社から打ち切ると言われたような場合には、まずは医師の判断をあおぎましょう。

治療の必要性を判断できるのは、保険会社ではなく医師だからです。

医師がまだ治療を継続する必要があると言っているのであれば、そのことを保険会社に伝えて、治療費の支払いを継続してもらえるように交渉します。弁護士に依頼して交渉を代わりに行ってもらうことも考えられます。

それでも治療費が打ち切られた場合にも、医師が必要性を認めた治療に関する治療費は、後から損害賠償請求した場合に支払いが認められることがほとんどですから、とりあえず自分で治療費を立て替えて、治療を継続すべきであるといえます。なお、その場合には、前述したように、健康保険を利用してください。

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医療費控除は受けられないこともある

交通事故による怪我でも健康保険が使えることは、説明しました。

それでは、医療費控除はどうでしょうか。

そもそも、医療費控除とは、1年間に支払った医療費の一部を所得税の計算対象から控除することによって、所得税を軽減させることをいいます。交通事故による怪我で長期間通院したような場合、医療費が高額になる場合もありますので、医療費控除が受けられるのでは?と考えている人もいると思います。

医療費控除で減税される金額は、原則として、以下に示す計算式で計算した金額に税率をかけた金額となります。

(支払った医療費-受け取った保険金など)-10万円
※「10万円」については、所得によって変わる場合があります。

ここで、相手方(保険会社)から、損害賠償の一部として治療費を受け取った場合には、上記の“受け取った保険金など“として、医療費から差し引かれます。そのため、相手方から治療費を受け取る場合には、医療費控除は受けられないこともあるのです。

治療費を自己負担した場合、加害者に請求する方法

一旦治療費を自分で病院に支払わなければならなくなった場合に、自分で治療費を請求するにはどのようにすればよいのでしょうか。

ひとまず請求すべきは、自賠責保険です。

自賠責保険の制度では、自分が一旦治療費を立て替えた場合、相手方の自賠責保険会社に対して、その治療費分の損害を直接請求することができることになっています。

この請求は、「被害者請求」や「16条請求」と呼ばれています。自分で直接自賠責保険に請求することで、相手方との示談が成立する前に、先に治療費を受け取ることが可能になります。

もっとも、先ほども触れたように、自賠責から支払いを受けられる金額には、120万円という上限が設けられていますので、この点には注意が必要です。

自賠責保険で賄われなかった部分については、相手方(任意保険会社)との示談交渉の中で請求することになります。相手方が無保険の場合や、相手方が、過失割合や治療の必要性などについて争ってくる場合には、裁判で請求することになるかもしれません。

そこで自分の主張が認められなければ、立て替えた治療費が返ってこないこともありますが、裁判で自分の主張を適切に伝え、立証するためには、法的な知識と経験が不可欠となってきますので、交通事故の専門家である弁護士に相談することをおすすめします。

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まとめ

以上のように、交通事故で負った怪我の治療費の支払い方法、請求方法は、複数存在します。自分で立て替えなければならなくなるケースも存在しますが、その場合には、治療費が高額になる可能性を踏まえて、慎重に対応してください。できるだけ早期に弁護士に相談することもそのひとつです。

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