保険会社は整骨院通院を認めない?ダメな理由は?医師の許可なしの場合は?

  • 保険会社は整骨院や接骨院への通院を認めないってほんと?ダメな理由はあるか?嫌がるのか?医師の許可なしの場合はどうなるのか?

交通事故に遭った際、一部のケースではむちうちやヘルニアなどの状態で整骨院へ通院したいと考えるかもしれません。

しかし、整骨院への通院を保険会社が認めるかどうかはケースバイケースです。

保険会社は、治療の必要性や通院の適切性を判断し、その根拠に基づいて承認するかどうか決定します。

また、通院日数によって慰謝料の金額が関わることも念頭におくべきでしょう。

具体的な金額や条件は個別の事情によって異なりますが、整骨院に通院する時に意識しておくべきことですし、ある程度弁護士や専門家の助言を受ける必要もあります。

今回は、保険会社は整骨院や接骨院への通院を認めるか認めないか、また整骨院を嫌がるか、ダメな理由はあるのか、医師の許可なし、許可ありで異なるかなどを解説します。

保険会社は嫌がる?ダメな理由は?整骨院や接骨院

通常、被害者の怪我の治療費は、加害者に対して損害賠償として請求することができます。

しかしながら、保険会社は「必要かつ相当な範囲」の治療費を認めない限り、支払いを行いません

整骨院や接骨院の場合、保険会社はダメだ!と認めない理由を見つけて主張してくることでしょう。

こうした状況において、被害者の中には保険会社が整骨院を嫌がると感じる方もいるかもしれません。しかしそれは、単に嫌がるというより、ダメな理由があるというより、むしろ「損害賠償金を減らす戦術」としての側面が強いと言えます。

「整骨院は医療機関ではなく、施術者は柔道整復師であり、医師ではない」という点を保険会社が主張し治療費を支払うことを拒否するのです。

医師による指示ありの場合、通院を認められやすい

整骨院での施術について、原則は下記のとおりです。

  • 医師による具体的な指示があり、かつ医師による「症状管理」がされているならば、医師による治療の一環として整骨院の施術は保険会社に認められる

なお、ここで言う「症状管理」とは、医師による治療が継続している(通院している)ということです。

つまり、整形外科への通院を続けつつ、医師の指示で整骨院も併用、掛け持ちしていれば「必要かつ相当」な治療に該当するということです。つまりこういう場合は、通院するのがダメな理由、認めない理由などないのです。

医師の許可なし!の場合はどうなるか?認めないの?

一方、医師の指示がない場合、つまり医師の許可なしの場合はどうなるかを考えましょう。

この場合の施術に関しては「次の4点の事実」を患者側が立証する必要があります(※)。

※ 以上の4つの条件は、東京地裁平成14年2月22日判決(判例時報1791号81頁、自保ジャーナル1444号16頁)において示されたものです。

必要性 医療機関での治療にかえて、あるいは併用して施術することで治療効果が期待できたか
内容の合理性 施術が不合理な内容ではないかどうか
(例:施術箇所と症状のある部位が一致していない)
相当性 施術の期間や費用が社会一般の水準から見て相当か
(通院日数が長すぎない、高すぎない)
有効性 具体的に症状が緩和される効果があったかどうか

整骨院への通院について医師の指示がない場合、患者側でこの4つの事実を立証できなければ、発生した費用を請求できないリスクが出てきます。つまり保険会社が実質的に認めないという状況になります。

そのため、こういった場合は、整骨院の通院はしないほうが良いとも言えます。

ただ、場合によっては通院が認められるケースもあるので、まずは「交通事故に強い弁護士」などに相談をして治療計画を立てたほうが良いでしょう。

参考文献:「東洋医学による施術費」東京地裁民事交通部片岡武裁判官による講演録(「民事交通事故訴訟・損害賠償額算定基準」平成15年版・322頁)
日弁連交通事故相談センター東京支部、東京三弁護士会交通事故処理委員会共著

まとめ

相手の保険会社が整骨院通院を認めるかどうか、認めないのか、嫌がるのか、医師の許可なしの場合はどうなるのかという点について、解説しました。

相手の保険会社が整骨院通院を認めるか認めないかは、一概に決められません。被害者側からすれば、保険会社の主張を鵜呑みにするのは危険です。

そのため、被害者側としては、まず第一歩として、交通事故に精通した専門の弁護士に相談することが賢明でしょう。弁護士とともに、適切な治療計画を立てることが重要になってきます。

保険会社側の一方的な主張に惑わされることなく、専門家のアドバイスを仰ぎながら、確実な治療と補償を求めていく必要があります。交通事故に詳しい弁護士の力を借りて、被害からしっかりと立ち直れるよう対応していくことをおすすめします。

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