症状固定後の治療費はどうなる？健康保険で自己負担しかない？徹底解説

症状固定後の治療費と健康保険について気になる方も数多くいるでしょう。

要点を述べると、症状固定が確定した後は、相手の保険会社に対して治療費を請求することはできなくなります。

ただし、これによって通院がまったく不可能になるわけではありません。

この概要に基づき、今回は症状固定後の治療費に関する事柄や、健康保険での自己負担について、第三者行為による傷病届の適用、関連する裁判例などについて説明します。

症状固定後は治療費を請求できなくなる

症状固定は、これ以上治療しても症状が良くならないという状態です。

症状が改善しないのに行う治療は「不必要な治療」です。

つまり、その治療費等は、交通事故と因果関係がある損害とは認められません。

事故と因果関係がなければ、賠償の対象とならないことは当然です。

したがって、治療にかかる費用は補償されず、すべて自己負担となるのが原則です。

症状固定後の治療費は健康保険を利用する

交通事故の怪我には「健康保険が適用可能」です。

これは、症状固定前でも症状固定後の治療でも同じです。

症状固定後、保険会社には治療費を請求することはできなくなりますが、自身の健康保険を利用して通院することは可能です。

どうしてもリハビリしたいという方などは、症状固定後は健康保険による診療に切り替えましょう。

健康保険の利用のためには「第三者行為による傷病届」を提出する

健康保険を使用して交通事故の治療を受ける場合は「第三者行為による傷病届」を、健康保険組合に提出しなければなりません。

なお、治療費の一部は健康保険で補填されますが、上述の通り自己負担分も発生します。

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症状固定後の治療費の請求が認められるケース

ただし、例外的な状況もあることに留意する必要があります。

以下のような場合には、裁判所の判断により、「症状固定後の治療費」に関して損害賠償が認められる可能性があります。

裁判所が認定する場合

「症状固定」とは、これ以上の症状改善が見込めるか否かを判断する医学的な判断です。この判断は主に医師によって行われるべきです。

しかし、一方で、症状固定は、それ以後の治療費などを、損害賠償の対象から除外するための基準ともなっています。

したがって、最終的な損害賠償責任の内容を画する基準として「裁判所が判断すること」があります。

そのため、症状固定とされた時点では「まだ症状固定に至っていなかった」と裁判所に認定される場合があります。

症状固定後の治療費の判例｜治療・介護が必要な場合

症状固定後に強い身体的苦痛・症状が残ったり、植物状態である等のケースでは、苦痛を緩和するための治療・介護等が必要です。

例えば、次のような裁判例があります。

こういった裁判例のようなケースでも、症状固定後の通院治療費について、損害賠償の対象となる可能性があります。

治療費を請求できないからといって、後遺障害認定を受けない選択は避けるべき

時折、症状固定後に、デメリットを感じて後遺障害の認定手続きを進めたくない人もいます。

これには、治療を継続したいという理由や、後遺症の存在を受け入れたくないという理由が含まれます。

しかし、医師が症状固定と判断することは、後遺症が残る可能性が非常に高いことを意味します。

後遺障害認定の手続きを行わないと、相手の保険会社に対して「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」を請求する権利を失います。

症状固定後の治療費は自己負担で通院することも悪い選択ではありませんが、同時に後遺障害認定手続きを検討することが重要です。

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まとめ

今回は、症状固定後の治療費、健康保険で自己負担しかないのか、第三者行為による傷病届の適用、関連する裁判例等について解説を致しました。

症状固定後、被害者の心に不安が生じることがよくあります。

そのため、交通事故に精通した法律専門家である弁護士の力を借りながら、公正な賠償金を請求することに全力を注ぎましょう。