保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

交通事故で治療中の被害者が、保険会社から

  • 『治療費を打ち切ります』
  • 『そろそろ症状固定にしましょう』

と言われた、という話をよく耳にします。

『なぜこんな理不尽なことを』『治療費は支払われて当然では?』と、色々と疑問に思う方も多くいらっしゃる場面です。

そこでこの記事では、治療費打ち切りが打診される理由、打診されやすいケースを紹介すると共に、打ち切りへの対処法を詳しく解説します。

治療費打ち切りとは?

交通事故で言う「治療費打ち切り」とは、加害者側の保険会社が直接病院に対して行っていた治療費の支払い(「一括払い」/「一括対応」と言います)を止めることです。

治療費が打ち切られると、被害者は、治療のために病院に通院したければ、その後は「自腹」で治療費を払わなければなりません。
自腹で治療費を支払うのは大きな負担になるため、治療費打ち切りの結果、治療継続を断念するケースが多いのです。

治療費が打ち切られる主な理由

保険会社が治療費を打ち切るのは、次のような理由からです。

  • 治療費・入通院慰謝料の負担を減らしたい
  • 自賠責保険の範囲で済ませれば自己負担額を抑えられる
  • 被害者が知恵をつける前に示談したい
  • 処理案件を減らしたい
  • 必要のない治療を続ける被害者への牽制
総じて、「自社の支出を抑えたい」との思惑からなされるものと言えます。営利企業なので、当然といえば当然です。

治療費の打ち切りが打診されるタイミング

たとえば交通事故で良くある「むちうち症」の場合、通院開始から3ヶ月くらいのタイミングで治療費打ち切りの打診をされることが多いです。

むちうちの一般的な治療期間が「3ヶ月」と言われているため、3ヶ月を過ぎたなら「治療はもう十分ではないか」と考え、治療費打ち切りを打診し始めることとなります。

むちうち以外の傷病についても、一般的な治療期間を目安として、治療費打ち切りの打診が始まります

治療費の打ち切りが打診されやすいケース

次のような場合には、治療費の打ち切りが打診受けやすくなるので注意が必要です。

  • 通院頻度が少ない
  • 治療内容があまりに簡易
  • 事故の程度が著しく軽微
  • 被害者が感情的になり過ぎる

(1)通院頻度が少ない場合

通院期間が長くても通院頻度が少ない場合には、治療の必要性が疑われます。

『(仕事や家事などで)なかなか通院できない』と悩む方も少なくないですが、治療の面からは勿論、適正な損害賠償を受け取るためにもしっかりと通院し、実績をつくる必要があります。
むちうち症の場合、週2~3回というのが、望ましい通院頻度です(※)。

※例えば、通称「青本」正式名「交通事故損害額算定基準」(日弁連交通事故相談センター本部)2018年版では、週に2日の通院を標準通院率としています。

(2)治療内容があまりに簡易な場合

湿布薬をもらい続けるだけの治療や、マッサージばかりのリハビリを受けている場合も、治療の必要性が疑われ、打ち切り打診の対象となりやすいです。

特にむちうち症の場合は、通院してもリハビリをしてもらうことが多く、主治医(整形外科医など)の診察を受けることが少ないため、結果的に簡易な治療実績しかないという場合は少なくありません。

医師に症状を伝え、適切な治療を受けるようにしましょう。

(3)事故の程度が著しく軽微な場合

むちうち症は、軽い追突事故でも発生します。
ただ、例えば、軽くバンパー同士が当たったに過ぎない事故なのに、むち打ち症となったと主張する場合のように、事故の程度と、その結果である症状とが大きくかけ離れている場合、保険会社は、事故との因果関係を疑います。その結果、治療打ち切りを打診することがあります。

悪質な場合、保険会社から保険金詐欺ではないかと疑われてしまうケースも散見されます。

(4)整骨院に過剰に通院

医師の診断に基づかない、過度な整骨院や接骨院の通院も治療打ち切りの原因になることがあります。

整骨院は、医師の許可を得た上で通院するようにしましょう。

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(5)被害者が感情的になり過ぎる場合

『こちらは追突された側、被害者なのだから、加害者に治療費を負担してもらうのは当然だ』という気持ちは、多くの被害者が抱く感情です。

そんな気持ちを抱く中で、「治療費打ち切り」という話を持ち出されたら、感情的な反発が生まれてしまう方が自然です。

しかし、感情的な反発だけで文句を言っても、保険会社に「反論する材料がない」と見られてしまい、強気な対応を許してしまいます。

また他方で、一部の被害者が『ゴネれば増額できるのではないか』『通院期間の延長ができるのではないか』といった素人考えで保険会社と交渉するケースがあります。
このような交渉は、多くの場合失敗します。保険会社は百戦錬磨ですので、意図を見透かされてた上で、むしろ強気に、治療費打ち切りを打診してくる場合があります。
あくまで、裏付けとなる通院実績や診断書、後遺障害認定などを積み重ねて冷静に対応するのが基本です。

治療費打ち切りに対する5つの対処法

では、保険会社からの「治療費打ち切り」や「症状固定」の連絡に対して、どう対応すれば良いのでしょうか?

(1)治療を止めてはいけない

痛みなどの症状があるのなら、原則的に、通院・治療を継続して構いません

特に、他覚所見(視診、触診、画像診断などによって医師が症状の裏付けをできるもの)がある場合は、治療の必要性が明確なので、保険会社にも説明しやすいでしょう。

(2)医師に症状を診断書に書いてもらう

保険会社が治療打ち切りを打診してきたら、症状が継続していることをしっかり医師に伝えましょう。その上で、そのことを診断書に書いてもらい保険会社に提出します。

診断書という客観的な証拠があれば、保険会社に治療の必要性を理解してもらいやすく、治療の継続・延長が認められる可能性が上がります。

(3)治療費打ち切り後は、自費での通院に切り替える

実際に治療費を打ち切られた場合は、自費での通院に切り替えます。

交通事故の治療であっても、自分の健康保険は使用できるので、いったん自己負担で治療費を支払います。

事故との因果関係と治療の必要性が認められれば、一旦打ち切りとなったとしても、後から損害賠償請求をすることができます。

自費での通院のポイント

被害者自身が加入する「人身傷害保険特約」を使って、治療費を支払う方法があります。人身傷害保険特約で、保険の等級は下がらないので、加入していなら利用しましょう。

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交通事故による怪我は自由診療であると思われがちですが、実は、「自分の健康保険」を使うことができます(※)。健康保険を適用すれば、自分で立て替えなくてはならない治療費を安く抑えられます

また、自賠責保険には、「仮渡金」という前払いの制度があります(自賠責法17条)。この「仮渡金」を被害者請求することで、事故後の当面の治療費支払いに充てることができます。

※交通事故に健康保険を使うことができることは当然のこととして政府も通達で認めています(「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」厚生省通知昭和43年10月12日保険発第106号)。

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(4)他の医師のセカンドオピニン

保険会社に「症状固定」「治療打ち切り」を持ち出されたら、担当医に症状を詳しく正確に伝え、治療の必要性を認めてもらいましょう。

担当医の説明に納得がいかないなら、他の医師にセカンドオピニオンを求めるのも一つの方法です。

(5)弁護士への相談

打ち切りの打診をされたら、弁護士に相談してみてください。

交通事故に詳しい弁護士であれば、保険会社に対し、治療延長の交渉ができます。

また、自己負担で治療を継続している場合でも、事故との因果関係や治療の必要性を認めさせて損害賠償請求できる可能性は格段に上がります。

万一後遺障害が残った場合も、申請手続きについて様々なアドバイスを受けることができます

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治療費打ち切りと”医療調査の同意書”の関係

同意書

______病院

   病院長 殿
主治医 殿

 

私は、  年  月  日発生の交通事故による保険金
に関する損害調査のための下記患者の診療・治療・検査
を行った医師に対し、照会し回答を受けることに同意します。

 

年  月  日

住所________________

氏名________________

「医療調査・医療照会の同意書のサインを拒否すると、治療費の打ち切りをされやすい」というのを聞いたことがある方も多いのではないでしょうか。

保険会社は、治療の長期化や、治療内容に疑義が生じた・医療の必要性が確認できない場合など、医療機関に照会や、医師と面談、診療記録を入手して被害者の状態を確認します。

実は、保険会社としてはこれ以上治療費を認めたくないときに医療調査や医療照会を行うことが往々にしてあります。この際に、被害者の同意書が必要となります。

同意書のサインを拒んだ場合

同意書のサインを拒んだ場合は、保険会社が被害者の治療状況がわからないことになります。結果として、治療の必要性も同様にわからないという理由で治療費は止められてしまいます

また、同意書を提出しても医師の意見が今後の治療継続による症状の改善に消極的な場合は、打ち切りの材料とされてしまいます。

いずれにせよ、治療継続中に同意書の提出を求められて判断に迷ったときは、弁護士に相談されることをお勧めします。

治療継続したい時は弁護士に相談を

治療を止めるのは、医師が「完治」または「症状固定」したと言った場合のみです。症状固定とは、「それ以上治療を続けてもケガの状態が良くならない状態」です。

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むちうち症の治療を医師から症状固定と言われる前に自己判断で止めてしまうと、以下のような不利益を負うことになります。

  • 本来受け取れたはずの入通院慰謝料を受け取れないために慰謝料が減る
  • 必要な治療が受けられなくなる
  • 通院治療を再開した場合、再開後の入通院慰謝料が支払われない危険性がある
  • 通院期間が短すぎると、後遺障害認定を受けるのが難しくなる
優先すべきは、後遺障害が残らないように治療をすることです。

相手から治療費を打ち切ると言われても、決して従ってはいけません。しっかりとむちうち症の治療を継続してください。

また、上記のような対処法があるとしても、一般の方が保険会社と直接交渉することは、多くの場合、困難です。

保険会社とのやり取りや、治療に関するお悩みがあるならば、交通事故に強い弁護士に相談することをお勧めします。

交通事故に強い弁護士に無料相談できます

  1. 保険会社が提示した示談金・慰謝料に不満だ
  2. 事故の加害者・保険会社との示談交渉が進まない
  3. 適正な後遺障害等級認定を受けたい

弁護士に相談することで、これらの問題の解決が望めます。
保険会社任せの示談で後悔しないためにも、1人で悩まず、今すぐ弁護士に相談しましょう。

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