保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

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交通事故で治療中の被害者が、保険会社から「そろそろ治療を終了しましょう」と言われた、といった話をよく耳にします。

たとえ、大手のあいおいニッセイ同和や損保ジャパン、大量の広告を投入しているソニー損保であっても治療費打ち切りの打診はあると思っていたほうがいいでしょう。

打ち切りの連絡がある際に、以下のような疑問が湧いてくる方もいるでしょう。

  • 保険会社が治療打ち切りを連絡してきたら治療は終了?連絡を無視したら?
  • 治療打ち切りをスマートに阻止するにはどうすれば?
  • むちうちで治療費打ち切りにならない方法はないの?
  • 保険会社が治療費打ち切りをした場合、後遺障害認定されにくくなる?

そこで、この記事では、治療費打ち切りが打診される理由やタイミングなどを紹介すると共に、打ち切りへの対処法、打ち切り後の治療継続のポイントを詳しく解説します。

交通事故での治療費打ち切りとは?

交通事故で言う「治療費打ち切り」とは、加害者側の任意保険会社が病院に対して直接行っていた「被害者の治療費の支払い」(一括払い制度)を止めることです。

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治療費打ち切りの代わりに「症状固定」を言ってくるケース

治療費打ち切りを打診する代わりに、「症状固定」を持ち出す保険会社もあります。

「症状固定」とは、それ以上治療をしても怪我の症状が改善しない状態を言いますが、症状が固定すると、治療の必要性が認められなくなるため、保険会社は、それ以上治療費を支払う必要がなくなります。

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治療費が打ち切られる主な理由

加害者側の保険会社が治療費を打ち切る理由は総じて、「自社の支出を抑えたい」との思惑からなされるものと言えます。営利企業なので、当然といえば当然です。

  • 治療費・入通院慰謝料の負担を減らしたい
  • 自賠責保険の範囲で済ませれば自己負担額を抑えられる
  • 被害者が知恵をつける前に示談したい
  • 処理案件を減らしたい
  • 必要のない治療を続ける被害者への牽制

治療費打ち切りのタイミング

たとえば、打撲では1ヶ月、追突事故で良くある「むちうち症」の場合では3ヶ月、骨折では6ヶ月くらいのタイミングで治療費打ち切りの打診をされることが多くなります。

なぜなら、治療費打ち切りの打診時期は、一般的な治療期間を目安としており、たとえば、むちうちの一般的な治療期間が「3ヶ月」と言われているため、保険会社は3ヶ月を過ぎた時に、治療費打ち切りを打診し始めることとなります。

治療費打ち切りのデメリット

しかし、治療期間は、個人差があります。治ってもいないのに早めに治療が打ち切られて、そのまま治療を断念した場合、不利益を被るケースがありますので注意が必要です。

例えば、むちうち症の治療を、医師から「症状固定」と言われる前に自己判断で止めてしまうと、以下のような不利益を負うことになります。

  • 治療費が打ち切られると、その後、治療費を「自腹」で払う。
  • 本来受け取れたはずの入通院慰謝料を受け取れないために慰謝料が減る
  • 必要な治療が受けられなくなる
  • 通院治療を再開した場合、再開後の入通院慰謝料が支払われない危険性がある
  • 通院期間が短すぎると、後遺障害認定を受けるのが難しくなる

治療費打ち切りの打診を無視してはいけない

保険会社が治療費の打ち切りを連絡してきても、無視してはいけません。

無視したとしても、保険会社は、これ幸いと治療費の支払いを終了してしまうでしょう。被害者にとって何もメリットがありません。

通院打ち切りの連絡を無視して後悔する前に、次の方法で対処しましょう。

保険会社が治療費打ち切りを連絡してきたときの対処法

では、保険会社からの「治療費打ち切り」や「症状固定」の連絡に対しての対処法をご紹介します。

医師に症状を診断書に書いてもらい治療の必要性を訴える

保険会社が治療費の打ち切りを打診してきたら、打ち切りにならないためにも症状が継続していることをしっかり医師に伝えましょう。

その上で、そのことを診断書に書いてもらい保険会社に提出します。

診断書という客観的な証拠があれば、保険会社に治療の必要性を理解してもらいやすく、治療の継続・延長が認められる可能性が上がります。

他の医師のセカンドオピニオン

保険会社に「症状固定」、「治療打ち切り」を持ち出されたら、担当医に症状を詳しく正確に伝え、治療の必要性を認めてもらいましょう。

担当医の説明に納得がいかないなら、他の医師にセカンドオピニオンを求めるのも一つの方法です。

弁護士への相談|治療費打ち切りにならないよう延長依頼

治療費打ち切りの打診をされたら、弁護士に相談してみてください。

交通事故に詳しい弁護士であれば、保険会社に対し、治療延長の交渉ができます。

具体的に鍵となるのは、「まだ治療が必要だ」という医師の意見です。医学的知見から治癒に至っておらず治療が必要だと言われれば、保険会社であっても否定することはできません。

また、すでに自己負担で治療をしている場合でも、事故との因果関係や治療の必要性を認めさせて損害賠償請求できる可能性は格段に上がります。半年~1年延長されたという話もあります。

たとえ後遺障害が残った場合も、申請手続きについて様々なアドバイスを受けることができます。

 

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治療費打ち切り後の治療費はどうなる?

自費での通院に切り替えての治療継続

痛みなどの症状があるのなら、原則的に、通院・治療を継続して構いません

ただし、実際に治療費を打ち切られた場合は「自費での通院」に切り替えることになります。

「事故との因果関係」と「治療の必要性」が認められれば、一旦打ち切りとなったとしても、後から損害賠償請求をすることができます。

特に、他覚所見がある場合(視診、触診、画像診断などによって、医師が症状の裏付けをできる場合)は、治療の必要性が明確なので、保険会社にも説明しやすいでしょう。

自費でする際の通院の3つのポイント

自費で通院する際のポイントを3つご紹介します。

「人身傷害保険特約」を利用する

被害者自身が加入する「人身傷害保険特約」を使って、治療費を支払う方法があります。人身傷害保険特約を使っても、保険の等級は下がらないので、加入しているなら利用しましょう。

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健康保険を利用する

交通事故による怪我は自由診療であると思われがちですが、「自分の健康保険」も使うことができます(※)。健康保険を適用すれば、自分で立て替えなくてはならない治療費を安く抑えられます

自賠責保険の「仮渡金」制度を利用する

3つ目は、自賠責保険の、「仮渡金」という前払いの制度を利用する方法です(自賠責法17条)。

この「仮渡金」を被害者請求することで、事故後の当面の治療費支払いに充てることができます。

※交通事故に健康保険を使うことができることは当然のこととして政府も通達で認めています(「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」厚生省通知昭和43年10月12日保険発第106号)。

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治療費打ち切りと”医療調査の同意書”の関係

「医療調査(医療照会)の同意書」をご存知でしょうか。

保険会社は、治療の長期化や、治療内容に疑義が生じた・医療の必要性が確認できない場合、これ以上治療費を認めたくないときに、医療調査や医療照会を行うことが往々にしてあります。この際に、被害者の同意書が必要となります。

この同意書を保険会社からもらった時に「サインを拒否すると、治療費を打ち切られやすい」というのを聞いたことがある方も多いかもしれません。

以下は、その医療照会についての同意書のサンプルです。

同意書

______病院

   病院長 殿
主治医 殿

 

私は、  年  月  日発生の交通事故による保険金
に関する損害調査のための下記患者の診療・治療・検査
を行った医師に対し、照会し回答を受けることに同意します。

 

年  月  日

住所________________

氏名________________

 

同意書のサインを拒否した場合

同意書のサインを拒んだ場合は、保険会社側が被害者の治療状況がわからないことになります。

つまり結果として、治療の必要性も同様にわからないという理由で治療費は止められてしまいます

また、同意書を提出しても医師の意見が今後の治療継続による症状の改善に消極的な場合は、打ち切りの材料とされてしまいます。

いずれにせよ、治療継続中に同意書の提出を求められて判断に迷ったときは、拒否せずに、まず弁護士に相談されることをお勧めします。

まとめ

事故の被害者が優先すべきは、後遺症が残らないように治療をすることです。

保険会社から治療を終了しましょうと言われても、決して従ってはいけません。しっかりと怪我の治療を継続してください。

また、上記のような対処法があるとしても、一般の方が保険会社と直接交渉することは、多くの場合困難です。

治療費の打ち切りを延長し、しっかりと治療をしたいのであれば、交通事故に強い弁護士に相談することをお勧めします。


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