保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

交通事故でむちうち症になった被害者が、通院を始めて3ヶ月くらい経つと、保険会社から『そろそろ治療は終わってください』とか『治療費はもう払いません』と言われて困ってしまう…という話をよく耳にします。

そのときに、よくわからないまま保険会社の申出を承諾してしまい通院を止めてしまうと、症状が残ったまま適正な補償を受けられなくなる危険性があります。治療を再開したい場合も、まず自己負担で治療費を支払うこととなり、再開後の治療費は賠償請求できなくなる可能性もあります。

保険会社にも、治療費打ち切りを打診する理由があります。
この記事では、治療費打ち切りが打診される理由、打診されやすいケースを紹介すると共に、打ち切りへの対処法をご紹介します。

1.治療費を打ち切る理由

交通事故は不法行為の1種であり、加害者は被害者に対して損害賠償義務を負います。
治療費もその一部に含まれるので、当然、加害者側の負担となるはずです。

にもかかわらず、なぜ保険会社は治療打ち切りを打診してくるのでしょうか?

(1)治療費打ち切りの主な理由

保険会社が治療費を打ち切るのは、次のような理由からです。

・治療費・入通院慰謝料の負担を減らしたい
・自賠責保険の範囲で済ませれば自己負担額を抑えられる
・被害者が知恵をつける前に示談にしてしまいたい
・できるだけ保険会社の処理案件を減らしたい

保険会社も営利企業なので、自社の支出を抑えたいと考えるのは当然です。

(2)不要な治療を続ける被害者への牽制

もう一つ、保険会社としては、「必要のない治療を続ける被害者への牽制」という言い分もあるようです。

治療期間が長くなればなるほど入通院慰謝料の金額が上がるなどの理由から、本来は治療が終了しているのに、いつまでも通院を続けようとする人が中にはいるからです。

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むちうち症の場合、病院に通い始めて3ヶ月くらいのタイミングで保険会社が打ち切りを伝えてくることが多いです。

実は、このタイミングについては業界内で次のような「法則」と呼ばれるものがあります。

(3)治療費打ち切りのタイミング

交通事故の損害賠償の世界には、「DMK136の法則」という言葉が存在します。DMK136は以下の頭文字から採ったものです。

D:打撲は1ヶ月
M:むちうち症は3ヶ月
K:骨折は6ヶ月

むちうち症を例にとると、「むちうち症は3ヶ月もすれば治るでしょう。だから治療費打ち切りにします。」という意味です。

これらは、それぞれの傷病の治療費打ち切りの基準を示した言葉です。保険会社は、この基準に従って、治療費打ち切りの連絡をしてきています。

2.治療費打ち切りへの対処法

では、打ち切りの連絡に対して、どう対処すれば良いのでしょうか?

(1)治療を止めてはいけない

原則的に、保険会社の治療費打ち切りの連絡を無視して、通院を継続して構いません。
特に、他覚所見(視診、触診、画像診断などによって医師が症状の裏付けをできるもの)がある場合は、治療の必要性が明確で、最終的には保険会社も認めないわけにはいきません。

他覚所見がない場合は、弁護士に相談してみましょう。

(2)医師に症状を診断書に書いてもらう

ここからが大事なところです。

保険会社が治療打ち切りを打診してきたら、むちうち症の症状が継続していることをしっかり医師に伝えましょう。その上で、診断書に書いてもらい保険会社に提出します。
保険会社に治療の必要性を説明し理解してもらえれば、治療の継続・延長が認められる可能性はあります。

ただ、被害者自身が保険会社と交渉し、その判断を覆すことは困難でしょう。
弁護士に相談し、代わりに交渉してもらうのが早道です。

(3)打ち切り後は、自費での通院に切り替える

実際に治療費を打ち切ってきた場合は、自費での通院に切り替えます。

交通事故の治療であっても、自分の健康保険は使用できるので、いったん自己負担で治療費を支払います。事故との因果関係と治療の必要性が認められれば後から損害賠償請求をすることができます。

(4)弁護士への相談

保険会社が治療打ち切りを打診してきたら、弁護士に相談してみてください。
交通事故に詳しい弁護士であれば、保険会社に対し、治療延長の交渉ができます。

また、自己負担で治療を継続している場合でも、事故との因果関係や治療の必要性を認めさせて損害賠償請求できる可能性は格段に上がります。万一後遺障害が残った場合も、申請手続きについて様々なアドバイスを受けることができます。

3.治療費打ち切りが打診されやすいケース

次のようなケースでは、治療費の打ち切りが打診されやすく、保険会社も強気の対応に出る場合があります。心当たりのある方は注意してください。

・通院頻度が少ない
・治療内容があまりに簡易
・事故の程度が著しく軽微
・被害者が感情的になり過ぎる

(1)通院頻度が少ない場合

通院期間が長くても通院頻度が少ない場合には、治療の必要性が疑われ、治療費打ち切りの打診をしてくる可能性があります。

適正な損害賠償を受け取るためにもしっかりと通院し、実績をつくる必要があります。
むちうち症の場合、週3回というのが、望ましい通院頻度です。

(2)治療内容があまりに簡易な場合

湿布薬をもらい続けるだけの治療や、マッサージばかりのリハビリを受けている場合も、治療の必要性が疑われ、打ち切り打診の対象となりやすいです。

特にむちうち症の場合は、通院してもリハビリをしてもらうことが多く、主治医(整形外科医など)の診察を受けることが少ないため、結果的に簡易な治療実績しかないという場合は少なくありません。

医師に症状を伝え、適切な治療を受けるようにしましょう。むちうち症の主な治療法については、以下の記事を参考にしてみてください。

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(3)事故の程度が著しく軽微な場合

むちうち症は、軽い追突事故でも発生します。

ただ、事故の程度と、その結果である症状とが大きくかけ離れている場合、保険会社は、事故との因果関係を疑います。その結果、治療打ち切りを打診することがあります。

悪質な場合、保険会社から「嘘よばわり」されるケースも散見されます。

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(4)被害者が感情的になり過ぎる場合

『こちらは追突された側、被害者なのだから、加害者に治療費を負担してもらうのは当然だ』という気持ちは、多くの交通事故被害者が抱く感情です。

そんな気持ちを抱く中で、「治療費打ち切り」という話を持ち出されたら、感情的な反発が生まれてしまう方が自然です。

しかし、感情的な反発だけでは、保険会社に「反論する材料がない」と見られてしまい、強気な対応を許してしまいます。

また他方で、一部の被害者が『ゴネれば増額できるのではないか』『通院期間の延長ができるのではないか』といった素人考えで保険会社と交渉するケースがあります。
このような交渉は、多くの場合失敗します。保険会社は百戦錬磨ですので、意図を見透かされてた上で、むしろ強気に、治療費打ち切りを打診してくる場合があります。
あくまで、裏付けとなる通院実績や診断書、後遺障害認定などを積み重ねて冷静に対応するのが基本です。

治療費打ち切りと”医療調査の同意書”の関係

「医療調査・医療照会の同意書のサインを拒否すると、治療費の打ち切りをされやすい」というのを聞いたことがある方も多いのではないでしょうか。

保険会社は、治療の長期化や、治療内容に疑義が生じた・医療の必要性が確認できない場合など、医療機関に照会や、医師と面談、診療記録を入手して被害者の状態を確認します。

実は、保険会社としてはこれ以上治療費を認めたくないときに医療調査や医療照会を行うことが往々にしてあります。この際に、被害者の同意書が必要となります。

同意書のサインを拒んだ場合は、保険会社が被害者の治療状況がわからないことになります。結果として、治療の必要性も同様にわからないという理由で治療費は止められてしまいます。

また、同意書を提出しても医師の意見によっては、打ち切りの材料とされてしまいます。治療継続中に同意書の提出を求められて判断に迷ったときは、弁護士に相談されることをお勧めします。

4.治療は継続し、弁護士に相談を

治療を止めるのは、医師が「完治」または「症状固定」したと言った場合のみです。症状固定とは、「それ以上治療を続けてもケガの状態が良くならない状態」です。

むちうち症の治療を医師から症状固定と言われる前に自己判断で止めてしまうと、以下のような不利益を負うことになります。

・入通院慰謝料が減る
・必要な治療が受けられなくなる
・打ち切り後の通院治療に入通院慰謝料が支払われなくなる
・通院期間が認定の基準に満たない場合、後遺障害認定を受けるのが難しくなる

優先すべきは、後遺障害が残らないように治療をすることです。

相手から治療費を打ち切ると言われても、決して従ってはいけません。しっかりとむちうち症の治療を継続してください。

また、上記のような対処法があるとしても、一般の方が保険会社と直接交渉することは、多くの場合、困難です。

保険会社とのやり取りや、治療に関するお悩みがあるならば、交通事故に強い弁護士に相談することをお勧めします。

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  1. 保険会社から治療費の打ち切りを迫られている
  2. 過失割合に納得ができない
  3. 適正な等級認定のため後遺障害申請サポートしてほしい
  4. 保険会社との示談交渉が面倒、保険会社の態度が悪い
  5. 保険会社が提示した慰謝料が適正な金額かわからない

交通事故に強い弁護士に相談することで、これらの書類の準備や交渉の負担がほとんどなくなります!弁護士に任せて頂ければ、被害者の方は安心して治療に専念できます。
1つでも当てはまる方は1人で悩まず、今すぐ弁護士に相談しましょう。

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