保険会社が治療費打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

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例えば、追突事故に巻き込まれ、後日、むち打ちの症状が出た場合、病院で治療を受けることになります。

このとき、通常は相手の保険会社が病院の治療費を支払ってくれるのですが、むち打ちの場合、3ヶ月以上治療の期間をしていると、支払いを打ち切られることがあります。

  • なぜ保険会社が治療の打ち切りを連絡してきたのでしょうか?
  • 打ち切りの連絡を無視したらどうなるのでしょう?
  • 打ち切り後、どのように対処・延長したら良いのか?

交通事故被害者の方が十分な治療を受けて健康を取り戻すために、必ず知っておくべきです。

そこで今回は、交通事故で、相手の損保会社から治療費打ち切りを通告された場合の対処方法をご説明します。

1.交通事故の治療費は、誰が負担するのか?

交通事故で被害に遭ったら、病院に入通院して治療をしなければならないのですが、このときの治療費は誰が支払うものなのでしょうか?

治療費は、交通事故によって発生した「損害」です。

交通事故は不法行為の1種ですから、加害者は被害者に対して損害賠償をしなければなりません。治療費も損害の一部ですから、当然加害者が負担するということになります

そこで、事故後に被害者が入通院治療をするとき、相手の保険会社が病院に対して治療費を支払ってくれるケースが多いです

その場合には、被害者は自分で病院に費用を支払う必要がなく、窓口での精算が不要になります。

2.治療費の「打ち切り」とは?

ただ、どのようなケースでも被害者が治療費の負担をしなくて良い、ということにはなりません。

特に、通院治療が長びいてくると、相手の保険会社は治療費の支払いをしなくなってしまうことがあるので、要注意です。

多くのケースで、入院期間中は相手の保険会社が治療費を病院に直接払いしてくれます。

ただ、その後通院に切り替わると、相手の保険会社が治療費を支払わなくなるケースがあります。

また、通院当初は治療費を支払っていても、期間が長引いてくるとやはり治療費の支払を止めてしまいます。

このように途中で相手の保険会社が治療費を支払わなくなることを、世間では「治療費の打ち切り」と言っています

相手の保険会社は治療費を打ち切るとき、被害者に対し

「そろそろ症状固定としましょう」

「そろそろ治療は終わって、後遺障害として下さい」

などと言ってきます。

症状固定するときは、治療が終了するときですから、これは、相手の保険会社が「治療をやめろ」と言っているのと同じです。

保険会社の言い分を聞かずに被害者が通院治療を続けていると、相手は「治療費を支払わない」という強硬手段に出てくるのです。

3.治療費を一方的に打ち切る理由

治療費は、交通事故が原因で発生した損害ですから、相手は当然支払い義務を負うはずです。それにもかかわらず、相手はなぜ治療費を打ち切ってくるのでしょうか?

これには、いくつかの理由があります。

3-1.治療費が高額になる

治療期間が長引くと、相手の保険会社が負担する治療費が高額になります

相手の保険会社はボランティアではなく営利目的の企業ですから、当然自社の支払はなるべく減らしたいと考えています。

被害者がいつまでも通院を続けると、治療費が高額になって支払の負担が増えるので、なるべく早めに治療を打ち切らせようとします。

3-2.入通院慰謝料が高額になる

被害者が長期間通院することによって高額になるのは、治療費だけではありません。入通院慰謝料も、通院期間が長くなると、増額されます。

入通院慰謝料とは、交通事故でけがをして入通院が必要になったことについての慰謝料です。これは、入通院の期間が長くなればなるほど高額になるので、相手の保険会社からしてみると、なるべく治療期間を減らした方が、負担が軽くなるのです。

たとえば、軽度なむち打ちのケースの場合、通院期間が1ヶ月なら入通院慰謝料は19万円ですが、3ヶ月になると53万円、6ヶ月になると89万円にもなります。これらの費用は治療費とは別途かかるので、相手の保険会社にとっては大きな負担です。

このように、入通院慰謝料は通院期間が長くなればなるほど高額になってしまうのですから、相手の保険会社は、治療期間が一定以上かかってくると、早めに治療を止めさせたいと考えるのもうなずけます。

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3-3.任意保険の自己負担額が増える

ところで、自動車保険には自賠責保険と任意保険の2種類があることをご存知でしょうか?

自賠責保険とは、自賠責法にもとづいて、車の所有者が加入しなければならない保険で、被害者の最低限の救済を目的にしています。

任意保険は、ドライバーが自己判断で加入する保険であり、自賠責保険では足りない損害を補填してもらうためのものです。

交通事故が起こったら、自賠責保険が支払をして、それで足りない部分を任意保険会社が支払う、というかたちになっています。

そこで、損害額が自賠責保険の範囲内におさまってくれたら、任意保険会社は支払をしなくて良いことになります。

治療期間が短い場合には、自賠責保険の範囲内に収まる可能性が高いですし、超過したとしてもわずかです。

ところが、治療期間が長引いてくると、損害額が自賠責保険の限度額を超える可能性が高くなってきますし、超える場合の任意保険の負担額も上がってしまいます

そこで、任意保険会社は、自賠責保険の限度額を超えるあたりから、被害者に治療を辞めさせようと躍起になって治療の打ち切りを打診してくることが多いです。

3-4.早く示談した方が、示談金が安くなる

相手の保険会社にとって、早く示談した方が得になる事情は他にもあります。

それは、早く示談してしまった方が、示談金が安くなることが多いです。

交通事故の被害者は、たくさん時間があると、自分でも交通事故損害賠償金の計算方法を調べたりして、知識をつけていきます。

また、交通事故問題に強い弁護士に相談して、弁護士に示談交渉を依頼してしまうかも知れません。

弁護士がついたら、高額な弁護士基準で賠償金を請求されるため、相手の保険会社にしてみたら、支払う賠償金の金額が大きく上がってしまうのです。

そこで、保険会社は、なるべく被害者が知恵をつけないうちに、早めに示談してしまおうとします。

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3-5.早めに解決して案件を減らしたい

自動車保険会社は、毎日大量の事件への対応に追われています。

時間はお金というくらい貴重なものですから、業務効率を上げて収益をアップするためには、なるべく1つ1つの案件にかける時間を少なくすることが有効です。

そこで、早めに示談交渉をして話をまとめてしまうことは、相手にとっての利益につながります。

被害者がいつまでも治療を続けていると、治療費や入通院慰謝料もかかる上に時間的にも不経済になるため、相手の保険会社は早めに治療の打ち切りを迫ってくるのです。

3-6.必要ない治療を続ける被害者に対抗するため

ここまでご紹介してきた理由は、保険会社の一方的な都合によるもので、被害者にとっては何の関係もないものばかりです。

ただ、保険会社にも、少しは言い分があります。

それは、「必要のない治療を続ける被害者への牽制」です。

交通事故では、治療期間が長くなればなるほど入通院慰謝料の金額が上がるなどの理由から、本来は治療が終了しているにもかかわらず、いつまでも通院を続けようとする人がいます。

そのような人に治療費や高額な入通院慰謝料を支払うのは妥当ではない、という理由で、保険会社は治療費を打ち切るのだと説明します。

ただ、実際にはこのような事例はそうたくさんはないので、保険会社が治療費を打ち切るのは、たいていが「支払い額を少しでも減らしたい」という一方的な要望によるものです。

通院期間が長引いてくると、相手の保険会社が「もう治療は終わっているでしょう」「治療を長びかせないで下さい」「わざと治療を続けていますね」と言ったり、ときには「保険金詐欺の事案もあるので…」などと失礼なことを言ってきたりすることがありますが、そのようなときにも、動じる必要はありません。

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4.打ち切りのタイミング

交通事故後通院していたらいきなり起こる治療費打ち切りですが、これはどういったタイミングで行われることが多いのでしょうか?
もちろん、ケースバイケースではありますが、一般的に以下のようなことがよく言われています。

打撲1ヶ月
むち打ち3ヶ月
骨折6ヶ月

このくらい通院したら「普通のケースでは治るはず」という認識をもとにしているのでしょうけれど、治療の効果の上がり方などは人によってもケースによっても異なるので、このように一律に計れるものでは、もちろんありません。

上記のようなタイミングで相手の保険会社から治療の終了を打診されても、治療が終了していないのであれば、応じる必要はないのです。

5.打ち切りにあった場合、治療を辞めてはいけない

それでは、相手の保険会社から治療費の打ち切りを打診されたら、どのように対処したら良いのでしょうか?

このとき、自己判断で治療を辞めてはいけません。治療を辞めるのは、医師が「完治」または「症状固定」したと言った場合のみです。

それ以外のケースで治療を辞めると、以下のようにいろいろな不利益を負うことになります。

5-1.入通院慰謝料が減る

まず、相手に請求することができる入通院慰謝料が減ってしまいます。

入通院慰謝料は、治療を終了した時期までの分が計算されます。

そこで、治療を途中で辞めてしまったら、本来請求できたはずの入通院慰謝料より低い金額になってしまうのです。

たとえば、むち打ちになった場合、本来なら9ヶ月通院が必要だったとします。もし9ヶ月きっちり通院したら、入通院慰謝料は109万円です。

これに対し、6ヶ月で治療費打ち切りに遭い、言われた通りに通院を辞めてしまったら、受け取れる入通院慰謝料は89万円になってしまいます。

これだけで、相手から支払いを受けられる賠償金が20万円も減額されてしまうのです。

5-2.必要な治療を受けられなくなる

治療を途中で辞めてしまったら、当然治療が中途半端で終わってしまいます。

たとえば、骨折をした後、リハビリを含めて治療を継続していたとします。そこで、相手から治療費の打ち切りを打診されて治療を辞めてしまったとします。

このとき、治療を続けていたらもう少し骨の癒合が進んだり関節の動きが滑らかになったかもしれませんが、治療を途中で辞めたために、骨が不完全なかたちになってしまったり、関節が動きにくいままになってしまったりすることがあります。

事故後の治療は万全にして、なるべく事故前と同じ状態に近づけることが何より重要です。相手の言うままに治療を辞めてしまったら、身体の回復も不十分になってしまう不利益が及びます。

5-3.打ち切り後の通院治療が自費になる

相手が治療費打ち切りを打診してきて、いったんは治療を辞めてしまったとします。しかし、もし治療が中途半端になっていたら、後日不具合が生じてくることは十分に考えられます。

たとえば再び痛みやうずき、しびれなどの症状が出てきたら、病院に行きたいと考えるでしょう。このとき、もし保険会社の言うままに治療を辞めず、継続的に通院を続けていたら、当然に治療費を請求することができます。

ところが、すでにいったん治療をやめて「症状固定」にしてしまっていたら、その後の通院は「症状固定後の通院」ということになり、交通事故の損害の対象から外れてしまうのです。

つまり、症状固定後に通院した場合、かかる治療費は自費になってしまうということです。

5-4.後遺障害の等級認定を受けにくくなる

交通事故でなるべく高額な賠償金の支払いを受けるためには、後遺障害の等級認定を受けることが極めて重要です。

後遺障害が残った場合、等級認定を受けることによって、それぞれの等級に該当する後遺障害慰謝料や逸失利益の支払い請求をすることができるためです。

そして、後遺障害の等級認定を受けるためには、「症状固定」するまで通院を続け、医師に後遺障害診断書を書いてもらい、等級認定申請をしなければなりません。

後遺障害の等級認定請求をするためには、事故後最低6ヶ月が経過している必要があるので、最低6ヶ月間は通院を続ける必要があるのです。

ところが、相手の言うままに早めに治療を打ち切って「症状固定」としてしまったら、後遺障害等級認定をする根拠がなくなり、後遺障害を認めてもらえなくなるのです。

その場合、本当に後遺障害の辛い症状があっても、「後遺障害はない」ということになってしまい、後遺障害慰謝料や逸失利益の支払いを受けられず、賠償金の金額は大きく減らされてしまいます。

このように、相手から治療費の支払いを打ち切られたとき、相手の言うままに治療を辞めてしまったら、治療が中途半端になって体調が悪いまま生きていかなければならない上、入通院慰謝料は減らされますし、後遺障害等級認定まで受けられなくなるので、被害者にとっては極めて大きな不利益となります。

相手から治療費を打ち切ると言われても、決して従ってはいけない、という意味を理解していただけましたでしょうか?

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6.治療は症状固定するまで継続!

相手から治療費打ち切りに遭ったときには治療を辞めるべきではないとすると、いつまで治療を続けるべきなのでしょうか?

これについては「症状固定するまで」です

そのように言われたら「相手の保険会社も「症状固定したから通院は終わり」だと言っているのだから、同じなんじゃないの?」と思われるかも知れませんが、「症状固定」の意味が違うのです。

症状固定とは、本来は「それ以上治療を続けてもケガの状態が良くならない状態」です。つまり、それ以上治療をしても、まったく治療効果が上がらなくなり、「症状が固定」してしまっているから「症状固定」なのです。

このように、症状固定後は「治療は不要」だということになるので、症状固定後の治療費は損害内容に入らないのです。

症状固定は医師に必ず確認

実際に「症状固定」しているなら、そのときは本当にそれ以上通院する必要がありません。

そして、このような正しい意味での症状固定をしたかどうかについては、担当医師が医学的な見地から判断します

しかし、相手の保険会社が「症状固定」というとき、相手はこのような医学的な判断で言っているのではありません。

単に、治療が長びいているので、そろそろ治療を終わるべきだというくらいの意味合いで「症状固定」と言っています。

相手の保険会社が、担当医師に確認をしているわけでもありませんし、さしたる根拠があるわけでもないのです。

そのようなことですから、事故後の通院は、担当医師が「症状固定した」と判断するまで継続しないといけません。

相手の保険会社が「症状固定した」と言ってきたら、担当医師に確認をして「本当に症状固定していますか?」と聞いてみましょう。

「しています」と言われたら通院を辞めるしかないですが、「まだです」と言われる限り、堂々と通院を続けていたら良いのです。

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7.治療費を打ち切られたときの対処方法

治療費の打ち切りに遭ったとき、治療を打ち切ってはいけないと言われても、「じゃあ、具体的にどう対処したらいいんだ?」と思われる方がいるでしょう。

そこで以下では、正しい対処方法をご紹介します。

7-1.医師に相談して、反論意見を出してもらう

まず、最初に試していただきたい方法は、医師に相談をして、症状固定時を確認することです。

ここで医師も「症状固定しています」という意見であれば、本当に治療を辞めざるを得ないことになりますが、「まだです」という意見であれば、医師に診断書などでそのことを明らかにしてもらうと良いです。たとえば診断書に「〇〇ヶ月の通院加療を要する見込み」などと書いてもらいましょう。

そして、相手の保険会社に示して、「医師がまだ症状固定していないと言っているので、治療を続けます」と言いましょう。

これにより、相手の保険会社も強硬に症状固定を主張するのを辞めて、治療費の支払いを継続してくれることがあります。

7-2.医師を変える

交通事故に対応するには、交通事故問題に詳しい有能な医師に協力してもらうことが重要です。交通事故被害者に協力的な医師であれば、相手の保険会社から不当な治療費打ち切りを言われても、反対意見を明らかにしてくれて、被害者を助けてくれるものです。

しかし、実際には医師にもいろいろな人がいて、残念ながら、みなが交通事故被害者に協力的なわけではありません。特に、交通事故被害者は保険会社ともめることが多いため、面倒に関わりたくないという理由で、交通事故被害者の案件を嫌う医師もたくさんいます。

相手の保険会社が治療費を打ち切ってきたとき、医師に「症状固定していないという意見を書いた書類を下さい」と言っても消極的な医師もたくさんいますし、実際には症状固定しているかどうかが微妙でも、「症状固定」としてしまう医師もいます。

このような医師にかかっていると、治療費打ち切りにも対応できない上、将来後遺障害の診断書を書いてもらうときにも不安が残ります。そこで、治療費打ち切りに適切な対応をしてくれない非協力的な医師の場合、転院して医師を変えるのも1つの方法です。

交通事故問題に強い弁護士は、交通事故に理解のある医師と提携関係にあることも多いので、自分で探せないときには一度相談してみることも効果的です。

7-3.保険会社に反論する、損保ADRへ相談

後遺障害の等級認定を受けるためには、最低6ヶ月の通院治療が必要です。それにもかかわらず相手が短期間で「症状固定」として、治療費を打ち切られたら、被害者にとっては不利益が大きいです。なんとしても、6ヶ月は通院を継続させてもらわないといけません。

このような場合、相手が「そろそろ症状固定して下さい」と言ってきたら、「最低6か月は通院をしないと後遺障害にならないのだから、今症状固定にするのはおかしいですよね?」と反論しましょう。

相手の保険会社は、被害者が無知でこのような知識を持っていないと思って早期の「症状固定」を主張していることが多いので、被害者から反論されると、多くのケースで6ヶ月は症状固定を待ってくれます。

また、それでも保険会社が強硬に「症状固定します」と主張してきた場合には、損保ADRに電話をかけて相談してみると良いです

損保ADRとは、損保協会が作っている裁判外の紛争解決機関です。損保会社自身が運営している団体なので、損保会社に対する影響力は大きいです。

損保ADRに「6ヶ月は通院を継続しないと後遺障害のための症状固定はしないはずなのに、〇〇保険会社は、もう症状固定をすると言ってきています。おかしいと思うのですが、どうしたらいいですか?」などと聞いてみましょう。このことにより、相手の保険会社の態度が変わり、6ヶ月は通院を継続できるようになる可能性が高くなります。

7-4.自費で立て替えて通院する

医師に反対意見を出してもらっても、相手が聞かずに治療費を打ち切ってしまうことがあります。その場合でも、治療を辞めてはいけません。
保険会社が治療費を出してくれないなら、自分で費用を負担してでも通院を続けるべきです。

治療を最後まで継続しないと、上記で説明した様なさまざまな不利益が及ぶためです。

そのように聞くと、「治療費を支払ったら、その分損になってしまうのでは?」と不安になる人がいるかもしれませんが、その心配は要りません。

交通事故のケガの治療にかかる治療費は「損害」であり、相手が負担すべきものです。そこでこれを被害者が負担した場合、被害者は後に相手に支払いを請求することができるのです。つまり、相手が支払わない分、被害者が立替払いをしていると考えるとわかりやすいです。

被害者が負担した治療費は、後に示談をするとき、示談金に乗せてまとめて支払ってもらうことができます。

健康保険を利用する

ただ、このとき、全額自費で治療費を支払うのは、大きな負担になりすぎます。そこで、健康保険を使いましょう。

交通事故後の治療に健康保険を使えないと思われていることがありますが、そのようなことはありません。実際に交通事故後、健康保険を使って医療機関や整骨院に通院している人はたくさんいます。

ただ、病院によっては健康保険の利用に嫌な顔をされることがあります。そういった病院は、健康保険を使われると、自賠責保険による診療よりも安くなってしまうので「交通事故のケースでは健康保険を使うことができません」などと言ってきて、健康保険の利用を断ることもあります。

その場合、病院に対して「第三者行為による傷病届」の写しを提示して、交渉してみると良いです。

「第三者行為による傷病届」とは、交通事故などの場合に健康保険を適用してもらうため、健康保険組合に提出する書類です。これがあるということは、交通事故後の治療でも、病院で健康保険を利用できるということになります。

それでもどうしても健康保険を受け入れてくれない病院なら、転院してしまいましょう。

交通事故後の通院に健康保険を使えるのは当然の権利なのに、それすら認めない無理解な病院にこだわる必要はないからです。

8.治療費打ち切りに遭ったとき、弁護士に依頼するメリットは?

相手の保険会社から治療費を打ち切られたときには、弁護士に対応を依頼すると役に立ちます。以下ではそのメリットをご紹介します。

8-1.相手と交渉してもらえる

自分で保険会社に対応していると、「治療費を打ち切る」と言われたときに適切に反論することが難しいです。「治療を続けたい」と思っていても、言いくるめられて結局治療を辞めてしまったということにもなりがちです。

ここで弁護士に対応を依頼していたら、法的難関点から相手の主張に対して、適切に反論してもらえます。

これによって、治療費打ち切りをされない可能性が出てきますし、仮に打ち切られたとしても、正しい対応方法を教えてもらえるので安心です。

8-2.良い医師を紹介してくれることもある

交通事故後の治療では、交通事故に理解のある良い医師にかかることが非常に重要です。しかし、実際にはそうした医師は少なく、交通事故患者を敬遠する医師も多いです。

交通事故問題に強い弁護士は、交通事故患者に協力的な医師を知っていたり提携していたりすることがあり、こうした弁護士に相談すると、良い医師を紹介してもらえます。

このことにより、適切な治療を受けられますし、保険会社による治療費打ち切りにも効果的に対応できます。後遺障害等級認定の際にも後遺障害診断書をしっかりと作ってもらえるので、適切な等級の認定を受けられる可能性が高くなります。

8-3.安心して通院できる

相手の保険会社との示談交渉は、被害者にとって非常に負担が大きいです。

毎日のように電話がかかってきて対応するだけでも大変ですし、電話のたびに「治療をいつまで続けるのか」「症状固定はまだか」「これ以上治療費を支払えない」などと言われるので非常にストレスが溜まります。

ここで弁護士に対応を依頼していたら、弁護士が前面に立って対応してくれるので、被害者自身は何もしなくて済みます。安心して通院を続けられるので、治療に専念できて、治療効果も上がりやすくなります。

8-4.後遺障害等級認定手続きも任せられる

実際に症状固定をしたら、後遺障害の等級認定をしなければなりません。このとき、「被害者請求」という方法で、被害者自身が手続きをする方法をとるべきです。

ただ、被害者請求では書類もたくさん必要になりますし、ある程度の医学的知識も必要で、手続き内容に専門的な面も有しています。被害者が自分一人で行うのは負担が大きく失敗するおそれもあるので、弁護士に任せると安心です。

弁護士は交通事故問題のプロなので、適切に被害者請求の手続を代理ですすめてくれて、確実に高い等級の後遺障害等級認定を受けてくれます。

まとめ

今回は、保険会社から治療費を打ち切られたときの対処方法をご紹介しました。

交通事故後の治療は「症状固定」するまで継続しなければなりません。症状固定かどうかは担当医師が判断するものなので、相手の保険会社が「症状固定しましょう」と言っても安易に合意してはいけません。医師に相談して、本当の医学的な意味で症状固定するまで通院治療を続けましょう。

自分で上手に対応ができない場合には、交通事故問題に強い弁護士に対応を依頼すると、心強いものです。

今回の記事を参考にして、相手の保険会社から治療費を打ち切られたときにも適切な対応をとりましょう。

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