健康保険って交通事故にも使えるの？

「交通事故には健康保険は利用できない」という話を聞いたことがありませんか？

しかし、交通事故での傷病の治療でも、被害者は健康保険を利用できます

実際、厚生労働省からも，「交通事故の診療に健康保険を使用できる」という見解が出され、通達が出されております(※1)。

今回は、交通事故の診療で、健康保険を利用する方法とその理由、必ず利用すべき場合や、逆に健康保険の利用できない場面、デメリットはあるのか？という点まで一挙に解説します。

交通事故の傷病で治療中の方、これから治療を始める方は、ぜひご一読ください。

※1 厚生労働省サイト「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて（PDF）」

交通事故で健康保険の使い方

健康保険の使い方

まずは、交通事故で健康保険どのように利用すればいいのか、利用方法を説明します。

健康保険の利用方法は簡単です。

まず、病院に健康保険利用を伝えること。
次に、加入している医療保険に対し「第三者行為による傷病届」を提出すること。
これだけです。
健康保険を利用したいという意思は、病院に対してハッキリ伝えましょう。

治療にかかった費用は、健康保険が7割負担となり、3割が自己負担（被害者負担）です。
健康保険が負担した7割部分については、のちに加害者に対して請求できます。

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交通事故で健康保険を使うメリット

健康保険の利用は、基本的には被害者にメリットがあります。

もっとも、「3割は自己負担になるのでは…？」「自由診療だとしても、どのみち被害者や自賠責で負担してくれるなら、面倒なことをしなくてもよいのでは？」などの疑問もあるかと思います。

そこで、健康保険を使ったほうが良い理由を詳しく説明します。

まず、健康保険利用の場合、治療費の7割は健康保険負担、3割は自己負担です。
この3割の自己負担部分は、将来的に自賠責に請求できます。

ただし、自賠責保険は120万円が上限です。
120万円は、治療費、交通費、休業補償、慰謝料に充当されていくため、大きな怪我の場合は、治療費だけで自賠責を使い切ることがあります。健康保険を利用すると、自己負担の3割のみ自賠責でカバーされ、自賠責がなくなるスピードを遅くすることができます。

また、交通事故は被害者にも過失を認定する場合がほとんどなので、交通事故の損害（治療費など）の一部は被害者が負担することが多いです。
健康保険を利用すれば、治療に関する金銭的負担が減ります。

途中で切り替えることも可能

自由診療で治療していた場合でも、途中から健康保険に切り替えられます。
仮に治療費が打ち切られても、健康保険を利用すれば3割負担で治療を続けられます。
切り替えの際も、病院に切り替えたいことを通知すること、「第三者行為による傷病届」を提出することは必須です。

このとき、「過去の診療分を遡って健康保険利用にしたい」という場合もあると思いますが、これは病院との交渉次第です。病院が自由診療手続きを終えるまでは払い戻し等の可能性はありますが、最初の診療から1ヶ月以上経つと手続きが終了しているため、現実的には厳しいでしょう。

そうしたこともあるので、健康保険への途中切り替えは可能ですが、できるだけ早めに行うのがオススメです。

ただ、『途中から切り替えるのは面倒だな…』とか『使わないほうが良い場合もあるのでは？』といった疑問も少なからずあるところです。

そこで次に、健康保険を「使うべきケース」「使わなくてもよいケース」「使えないケース」の３点から、細かく説明していきます。

交通事故で健康保険を使うべきケース

①長期治療が必要な場合、②加害者が任意保険に入っていない場合、③被害者の過失が大きい場合では、被害者の自己負担減少・最終的な損害賠償額アップのために利用すべきです。

①長期治療が必要な場合

この場合、治療費だけで自賠責の上限を超える可能性があります。そうなると、被害者の自己負担分が増える可能性があるため、健康保険を利用した方が良いです。

むちうち治療などは、「当初思ってたより治療に時間がかかった」という例が多いので、治療が長期化しそうな気配を感じたら、健康保険を利用するようにしたほうが無難です。

②加害者が任意保険に入っていない場合

この場合、加害者の資産以外に保障できるのは自賠責保険のみです。そのため、治療費などで自賠責保険を使い切ると、慰謝料などは加害者の資産（貯金や不動産）から支払われることになります。加害者に資産がなければ、被害者は賠償金を受け取れません。

そのため、できる限り健康保険を利用することで、慰謝料等を請求する余地を残せます。

③被害者の過失が大きい場合

例えば、6:4~7:3あたりで過失割合を争っている場合などです。
過失相殺を行う場合、通常、治療費の全額が相殺の対象となります。しかし、健康保険を利用すれば、過失相殺の対象は被害者が自己負担した3割のみです。
負担額が大幅に減るため、結果として、最終的に受け取れる賠償額が増えます。

交通事故で健康保険を使わなくてもよいケース

軽傷で入院もせず、数日で治療が終了し、しかも過失割合が10:0で争いがない場合などは、想定される治療費が少なく、加害者側の自賠責で十分補償されることが期待できるため、健康保険を無理に使わなくても良いです。

病院側に健康保険利用を嫌がられた場合などは、無理に切り替えなくても良いでしょう。

交通事故で健康保険を使えないケース

「健康保険を使ったほうが良い」「使わないほうが良い」という話をしてきましたが、更に踏み込んで「（制度設計上）健康保険を利用できない場合」もあります。

また、制度設計上は使えても、病院側で健康保険の利用を断る例もあります。

そこで、健康保険を使えない場合／断られる場合と、その対処法を見ていきましょう。

①労災が利用できる事故、②法令違反がある事故、③重複受診の場面、④病院が拒否する場面では、健康保険が使えません。

①労災が利用できる事故

これは、業務災害による事故を指します。
仕事中に起きた事故や通勤中に負傷したり病気に掛かったりした場合は、健康保険ではなく、労災保険が適用されます。

健康保険と労災保険の併用はできないため、制度設計上、健康保険が利用できません。

もっとも、健康保険でカバーされる部分は労災でカバーされるため、被害者にとって大きなデメリットはありません。

②法令違反がある事故

これは、被害者が無免許運転や飲酒運転などをしていた場合です。
健康保険の適用対象外なので、健康保険を利用できません。

③重複受診

たとえば、交通事故によるむち打ち症などで病院と整骨院の治療を併用する場合などのことです。

この場合、病院での治療に健康保険を使ったら、整骨院での治療については健康保険の適用ができなくなります。

これらに当てはまる場合、制度設計上、健康保険が使えないので、自由診療で受診する必要があります。

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④病院が健康保険利用を拒否する場合

まず原則として、患者が健康保険を利用したいと言った場合、病院は健康保険の利用を拒絶できません。

しかし実際には、病院が健康保険利用を拒否するケースがあります。健康保険利用よりも自由診療にした方が儲かるからです。
こうした行為は問題とされていますが、未だに存在するのが実情です。

このような病院に当たってしまった場合は、まずは健康保険を利用できるはずだと説明してみましょう。

説明しても利用を拒否される場合は、他の病院に転院することをオススメします。
言い争いをして治療の妨げになるのも良くないので、食い下がらないほうが賢明です。

もっとも、上記の「健康保険を使えない場合」だとして断られているだけかもしれないので、理由はきちんと聞いておきましょう。

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交通事故で健康保険を使うデメリット

健康保険を利用する上で、被害者によっては不便と感じる点が３つあります。

• 毎回病院に行くたびに支払いが必要
• 高度医療が必要な場合は利用不可
• 書類の作成などの手間がかかる

保険会社に一括対応をお任せすれば、病院に直接の支払いは不要です。
しかし、健康保険にすると3割負担となるため、毎回支払いが必要です。
立替払いが必要という点は、面倒に感じるかもしれません。

また、高度な先進医療は、健康保険の対象外となることがあります。

交通事故の健康被害の回復を第一に考えるなら、一時的な自己負担よりも、健康保険を使わず自由診療にした方、被害者のためになることがあります。

つまり、怪我の状態によっては、先進医療を利用したい場合もあるため、医師や弁護士と相談しながら、健康保険の利用は決めたほうが良いです。

さらに、健康保険にするための書類手続きなどが必要なため、面倒に感じる方もいらっしゃるかもしれません。

まとめ

交通事故で健康保険を利用するのは、メリット、デメリットがあるので、一概に言い切ることはできません。

自分の事故被害のケースで、治療費に関すること、健康保険利用の判断に迷ったら、専門家である弁護士に、まずは無料相談するのがオススメです。

単に、保険会社に「健康保険利用」をススメられたから利用するのではなく、交通事故に強い弁護士に相談して、自分の怪我の治療を第一考えて判断するようにしましょう。

交通事故に強い弁護士は、無料相談を受け付けていることから、気軽に相談してみましょう。