交通事故で健康保険が使えない?病院で断られた場合の対処法

健康保険証

交通事故に遭って怪我をしたら、病院に通って治療をしないといけません。

このとき、相手の任意保険会社が治療費を支払ってくれることもありますが、被害者自身がいったん支払をしないといけないケースもあります。

このように被害者が病院に支払をする際、健康保険を利用することができるのかが問題です。

健康保険が使えないと、被害者の窓口での負担額が大きくなりすぎて、支払ができずに通院が困難になる可能性もあります。

そこで今回は、交通事故で健康保険が使えないのかどうか、解説します。

交通事故の怪我でも、基本的に健康保険の利用はできます

交通事故後の通院で、被害者自身が窓口で治療費の支払をしないといけない場合、全額実費負担にすると被害者の負担が大きくなりすぎて、通院が困難になる可能性があるので、被害者が加入している健康保険を利用できないかが問題となります。

交通事故後の通院には、健康保険が使えないという一般的なイメージがありますが、実際にはどうなっているのでしょうか?

この点、基本的に、交通事故後の通院治療でも健康保険の利用はできます。

健康保険を使えないケース

健康保険の利用ができない場合は、以下のとおりです。

  • 業務上の災害のケース (労災保険で保障される)
  • 法令違反による負傷のケース (飲酒運転や無免許運転など)
  • 第三者の行為による負傷 (事件や事故により、自分以外の人から怪我をさせられた場合)

交通事故の場合、上記の第三者の行為による負傷の場合に該当するような気もします。

しかし、国の通達によると、自動車の保険事故も一般の保険事故と同じなので、保険給付の対象になる、とされています。

さらに、近年においても、厚生労働省は「犯罪や自動車事故等による傷病は、医療保険の適用があり、保険給付の対象となる」という内容の通達を出しています

【参考・厚労省サイト・外部リンク】
犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取り扱いについて[pdf]

交通事故後通院する場合、健康保険の利用を遠慮する必要はまったくありません。

健康保険の利用方法

第三者行為による傷病届

交通事故後の通院において、健康保険を利用するためには、加入している健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」という書類を提出する必要があります。

そこで、健康保険を利用して通院をしたい場合には、加入している健康保険組合に連絡をして、第三者行為による傷病届の書式を送ってもらい、それに必要事項を書き込んで返送しましょう。

それで、問題なく健康保険の利用ができるようになります。

ただ、第三者行為による傷病届は、後に病院などに提示することになる可能性もあるので、返送前にコピーを1通とっておくと良いでしょう。

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健康保険の利用を断る病院がある

交通事故後、通院治療をする場合に健康保険が利用できることには法律上も制度上も問題がありませんが、病院によっては健康保険の利用を断るところがあります。

病院が受け取る収益が減るからという考えがあります

健康保険を利用しない場合には病院の自由診療となるため、高額な治療方法を選択することも自由ですし、治療費は全額自賠責保険に請求できるので、病院には大きな収入が入ります。

これに対し、健康保険を利用されると保険の範囲内の治療方法に限定されますし、診療費も保険の点数によって決められてしまいます。

高度な治療や特別な治療が難しくなる

また、健康保険を利用すると、保険の範囲内の治療しかできないので、高度な治療や特別な治療が難しくなるケースがあります。

このような場合、自由診療の方が充実した治療ができるという理由で、交通事故後の通院治療に健康保険の利用を認めない病院があります。

以上のように、病院が健康保険の利用を断る理由はいくつかありますが、被害者にとって健康保険の利用を断られることは大変な問題となりますので、適切な対処方法を知っておく必要があります。

病院に健康保険の利用を断られた場合の対処法

交通事故後、当初は治療費を相手の保険会社に支払ってもらっていても、治療期間が長引いてきたら治療費の支払いを打ち切られるケースなどがあります。

この場合、被害者が自分の健康保険に切り替えて通院治療を継続しなければなりません。

しかし、病院によっては健康保険の利用を断ってくることがあるので、対処方法を知っておく必要があります。

まず、法律上も制度上も、病院が健康保険の利用を断る理由はありません。そこで、堂々と健康保険の利用を求めても良いのです。

病院と交渉する

遠慮する必要はないので、まずは一度病院と交渉をしてみると良いでしょう。

また、健康保険を利用して交通事故後の通院をする場合には、自分の加入している健康保険組合に対して「第三者行為による傷病届」を提出しますが、その書類のコピーをとって病院に提示して、どうして健康保険が利用できないのかと言って交渉してみても良いです。

それで病院側が理解を示してくれれば健康保険を利用して通院できるようになることもあります。

病院を変える(転院する)

ただ、このように交渉や説得をしても病院側の態度が変わらず健康保険の利用が認められない場合には、病院を変えること(転院)をおすすめします。

法律上や制度上、交通事故後の通院治療に健康保険が利用できないという制限はないので、多くの病院では健康保険を利用した通院治療が可能です。

どのような理由があろうとも、健康保険の利用を認めないような病院なら、そのような病院にこだわる必要はないので、別の理解ある病院に転院して治療を進めると良いでしょう。

交通事故後の通院治療は、必ず症状固定するまで継続しないといけないので、相手の保険会社から治療費の支払いを打ち切られて、通院先の病院が健康保険の利用を断ったからといって、通院治療を辞めてしまってはいけません。

どのような手段を使ってでも、症状固定するまでは通院治療を継続することが正当な賠償金を受け取るための最大のポイントになります。

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健康保険利用でも、治療費の支払いが苦しくなった場合の対処法

交通事故後の通院をする際、自分の健康保険を利用していても支払がかさんで治療費の支払いが苦しくなることがあります。

この場合、どのような対処方法をとることができるのでしょうか?

仮渡金制度

まずは、自賠責保険の仮渡金制度を利用することが考えられます。

自賠責保険の仮渡金制度とは、交通事故の示談交渉前に、仮に一時金の支払いを受けられる制度です

仮渡金で受け取ることができるお金は保険金の先渡しなので、後に示談が成立した際には先に支払いを受けた仮渡金の分は差し引かれることになります。

自賠責の仮渡金制度を利用すると、傷害の程度に応じて5万円~40万円の支払いを受けることができるので、これを治療費の支払いに充てることができます。

仮渡金の支給を受けるためには、被害者請求をする必要があり、相手の自賠責保険に対して直接保険金の請求をします。

加入している保険から保険金を受け取る

自賠責の仮渡金以外には、自分が加入している保険の支給を受ける方法があります。

自動車保険には、加害者向けの保険だけではなく被害者向けの保険があります

たとえば搭乗者傷害保険や人身傷害補償保険は、交通事故で怪我をした場合に自分の保険会社から支払いを受けることができる保険です。

これらの保険給付は、相手の保険会社と示談交渉ができる前の段階でも受けられるので、それらの給付金を治療費に充てることができます。

人身傷害補償保険や搭乗者傷害保険の支払いを受ける方法や受けられる時期などについては、自分が加入している保険会社に問い合わせて確認するとよいでしょう。

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康保険を利用せずに、自分で全額負担した場合の問題

交通事故後の通院治療費は損害賠償金の項目になるので、これを自己負担した場合には、後に相手の保険会社に請求できます。

そうすると、仮に健康保険を利用せずに全額実費負担で通院したとしても、その金額を全額後から相手に請求できるので、問題がないことになるのでしょうか?

確かにそのようにも思えますが、実際にはそうはいきません。

ここで問題になるのが、過失相殺です。過失相殺とは、交通事故の当事者の過失割合をもとにして、双方が請求できる損害賠償金額を減額することです。

たとえば、過失割合が3:7の事案で、自分の過失割合が30%の場合には、相手に請求できる損害賠償金額はもともとの損害額の7割になります。

治療費が100万円かかったとすると、70万円しか請求できなくなるということです。

全額の回収ができなくなる

ということは、健康保険を使わずに全額実費負担をして高額な支払をしたとしても、過失相殺されることによって全額の回収ができなくなる可能性があります

しかも、交通事故後の治療費については「必要かつ相当な額」に限定されます。不相当に高額な支出をした場合には、支払が認められない可能性もあります。

健康保険を利用せずに実費で高額な自由診療を受けた場合には、相手の保険会社がそれらを全額賠償金の範囲内のものとして認めてくれなくなる可能性が高いので、注意が必要です

そこで、交通事故後の通院をする場合で、相手の保険会社が病院に直接治療費を支払ってくれないケースでは、自分の健康保険を使って通院治療をする方が安心です。

症状固定まで通院を継続することが必要!

どちらにしても、交通事故後の通院治療は症状固定までしっかり継続することが何より重要です。

症状固定前に通院をやめてしまうと、その分入通院慰謝料も少なくなりますし、後遺障害の等級認定も受けられなくなるので後遺障害慰謝料や逸失利益の請求もできなくなります

そうすると、大幅に請求できる損害賠償金額が少なくなってしまいます。

これらの慰謝料や逸失利益は数百万円~数千万円以上になるので、治療費の支払いが苦しいからと言って途中で通院治療を打ち切ると、極めて多額の損失を被ってしまうことになります。

たとえ治療費の支払いが負担になって苦しい状況があろうとも、交通事故後の通院治療は症状固定まで確実に継続することが最優先です。

自分の健康保険を利用するなどして、なるべく負担を減らしながら上手に通院治療を継続しましょう。

もし、交通事故後の通院治療方法のことでわからないことがあれば、交通事故問題に強い弁護士に相談を受けることをおすすめします。

弁護士であれば、通院方法や健康保険の利用方法、通院の重要性などについてわかりやすく説明してくれますし、病院と提携している事務所などの場合には、健康保険を利用できる良い病院を紹介してくれることもあります。

今、交通事故後の通院問題で悩んでいる場合には、まずは一度、弁護士事務所に連絡をして相談を受けてみましょう。

まとめ

今回は、交通事故後の通院治療に健康保険を利用できるのかや、その方法などについて解説しました。

交通事故後の通院治療には、健康保険を利用することができます。しかし、病院によっては健康保険の利用を認めないことがあります

この場合、一旦は病院と交渉してみても良いですが、病院が応じない場合には転院して通院治療を継続しましょう。

交通事故の損害賠償金については、過失相殺があるので全額の支払いが受けられるとは限りませんし、不相当に高額過ぎる治療費は損害内容として認められない可能性もあるので、実費負担で通院すると危険です。

交通事故後の通院治療は、必ず症状固定するまで確実に継続する必要がありますので、相手の保険会社から治療費の支払いを打ち切られた場合などには、自分の健康保険を使って上手に通院治療を続けましょう。

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