交通事故の症状固定日はどう決まる？ 後遺症や休業補償との関係は？

交通事故に遭い、むちうちや骨折などで病院に治療をしていた。徐々に回復しているが、まだ痛みは残っているため、通院中。そんなとき、いきなり「症状固定のため治療費を打ち切ります。」と保険会社に告げられた…。「これから治療費は出ないの？」実は、このような事例はたくさんあります。

現在、交通事故に遭い治療中の方は、「治療費打ち切り」で驚く前に、症状固定や後遺症認定についてしっかりと学んでおくべきかもしれません。そこで今回は、「交通事故による治療の症状固定と後遺障害。そして、損害賠償額との関係」について解説いたします。

症状固定とは

まずは、交通事故による治療中、医師から告げられる「症状固定」というワードについて理解していきましょう。

症状固定とは治療終了のサイン

では、「症状固定」とは一体どのような内容を指すのでしょうか。

症状固定とは、医学上承認された治療方法によっても、改善が期待できず、時間の経過によって自然治癒すると考えられる状態を指します。簡単に言うと、もうこれ以上は医者の治療を受けても良くならない状態のことです。

完全に治癒し、痛みが完全になくなった状態などを指すわけではないです。例えば、頚椎捻挫で通院しており、一定の治療は受けたものの、一進一退を繰り返し、引き続き痛みなどが残るケースでは、症状固定と判断されることがあります。これ以上、病院で治療しても改善の見込みがないためです。治療を終了しても、長期的にみて自然治癒することが期待できるのかが症状固定を見極めるポイントとなります。

症状固定と判断された後

症状固定と判断され、引き続き痛みが残る場合は、後遺傷害として名前が変わることになります。後遺障害と聞くと、一般的には、交通事故などにより、負傷し、完治しなかったことを連想すると思います。しかし、実際上は後遺障害等級認定を受けたことを指します。後遺障害等級認定は症状固定後に認定を受けることができます。

このように、症状固定とは、「治療が一旦終わったよ」という判断を指します。では、これは一体だれが決めるのでしょうか。次をみていきましょう。

症状固定日は通常担当医が判断する

症状固定日については、一体だれが判断するのでしょうか。

これについては、基本的に治療を担当した医師が判断することになります。ほとんどのケースでは、医師から症状固定が告げられ、同意するかどうかの判断を促されます。まれに、保険会社の顧問医の意見が参考になることもあります。症状固定の判断ついては、一義的ではなく、治療後調子は良くても数日経つと元に戻ってしまうケースでも症状固定と判断されることがあります。これ以外にも、骨の治療が終わった場合（骨癒合の時点）やリハビリ終了時点などで判断されます。

医師により差が出る

では、症状固定の診断について医師により差が出ることはあるのでしょうか。

実際上、医師により判断が異なることはありえます。

これについては、症状固定という用語自体が医学用語ではないことが原因の1つです。

というのも症状固定は、後遺障害等級認定のために判断の一要素として設定された状態であり、これは医学的見地から定められたものではありません。純粋に医学的見地から判断することは難しいという事情もありますが、これが医師による判断の差を招いている可能性があります。

保険会社からのプレッシャー

また、これ以外にも、保険会社からのプレッシャーも要因としてあげられます。

本来であれば、患者の状態をみて治療継続かストップかを慎重に判断することになります。しかし、中には、損害賠償額をできるだけ低く抑えるために、「症状固定」について、医師にプレッシャーをかけるケースがあります。そして、医師によっては保険会社からの「治療費ストップ」のプレッシャーに押されて、症状固定と判断してしまうケースがあります。もちろん、全ての医師や保険会社がそうではありません。もっとも、保険会社の考えが影響している可能性は否定できないということです。

このように、症状固定については医師によって期間に差が出ることがあります。これに納得できない場合は、同意せず、セカンドオピニオンを受けることをおすすめします。

【参考】保険会社が治療打ち切りを一方的に通達してくる理由と対処法

症状固定まで通常かかる期間

では、症状固定までにかかる具体的期間はどのくらいなのでしょうか。

まず、症状固定日については、具体的な期間などは定められていません。これは、症状や怪我の程度、怪我の種類などによっても異なるためです。また、個々人の回復スピードにも差があるため、一概にいつくらいで固定ということをいうことはできません。もっとも、代表的な傷害においては一定程度の目安はあります。以下で、ご説明しますので、症状固定日の参考にしてください。

むちうち症（頚椎捻挫）6ヶ月〜1年程度

まず、交通事故の怪我で一番多いのが、むちうちです。むち打ち症というものは正確な名称ではなく、医学的には頚椎捻挫や頚椎挫傷と言われています。むち打ち症の症状の多くは、首や背中出ることが多いのですが、痛む場所が変化する場合もあり、広範囲に症状が広がってしまうケースもあります。例えば、頭痛や吐き気、耳鳴りなど、一見むちうちとは関係ないように思える症状も発生することがあります。そのため、症状が継続しやすい傷害であり、症状固定については客観的に判断しにくいため、治療期間や通院期間などが重視されるようです。

むち打ち症の場合、一般的には、6ヶ月以上通院が続くと症状固定と判断されるケースが多いようです。もっとも、個別ケースによってばらつきがあり、半年〜1年程度で症状固定と考えるほうが良いでしょう。

骨折や変形傷害などは半年〜2年程度

次に、交通事故で骨折や変形傷害などの傷害を負ってしまったケースをみていきましょう。

骨に異常が出てしまった場合でも、骨折の具合や部位によって治療期間は異なってきます。例えば、骨自体が完全に折れてしまった場合と、ひびが入ったケースでは、治療期間も変わってきます。また、これ以外にも、患者の年齢や健康状態にも大きく左右されます。症状固定の診断は、骨癒合の時点で判断されることが多いようですが、神経損傷などがあるケースでは、リハビリ期間経過後に症状固定と判断されます。

このような理由から、一概に症状固定までの期間をいうことはできませんが、子どもなど年齢が若い場合は治癒も早く、半年以内に症状固定となるケースも多いようです。もっとも、年齢を重ねるごとに時間がかかり、高齢者になると2年ほどかかる場合もあります。

このように、骨折などの傷害の場合、治療期間はまちまちです。医師に治療方針などを聞き、骨癒合の時点やリハビリ期間などを聞くことで目安にすべきだといえるでしょう。

脳挫傷のケースでは1年半〜2年程度以上

最後に、脳に傷害があるケースをみていきましょう。

脳挫傷は脳が大きな衝撃をうけたことにより、損傷している状態です。交通事故で頭をぶつけてしまった場合や大きく揺さぶられたことにより発生します。脳挫傷の症状は、脳が身体の要であることからさまざまです。意識障害が出るケース、後遺症で体の一部が麻痺したり言語能力に障害が出たりするケースもあります。

このように、症状が広範囲であり、重大なケースが多いことから、症状固定までは、一般的に他の怪我などよりも時間がかかります。症状固定の診断は、脳の状態やリハビリによる改善傾向などを軸に判断することになります。実際の症状にもよりますが、1年半〜2年程の期間は見ておくほうがよいでしょう。

このように、症状固定までの期間は、傷害のある部位や症状によっても大きく異なります。担当医師に自分から「医学的にみて、治療に必要な期間はどの程度か」ということを聞いておくとよいでしょう。

症状固定になると治療は受けられない

次は、症状固定と治療費の関係について見ていきましょう。

症状固定で治療費は補償されない

では、症状固定と判断されると実際上どんな影響がでるのでしょうか。

まず、症状固定という判断が出ると、一旦ここで治療は終了ということになります。そうすると、治療費は必要なくなると判断されるため、保険会社からの治療費の支払いがストップします。担当医師から「これ以上治療はできません」と言われることもあります。これは、これ以上病院で治療を行っても良くなる見込みが少ないということです。そして同時に、治療費がストップするので、治療はできませんという意味になります。

では、医師から「治療ができません」と告げられた場合、その病院で治療を受けること自体が不可能になるのでしょうか。

実際上、よくあるケースとして、これで治療が継続できないと不安になる方もいらっしゃいます。もっとも、これは誤解です。「治療ができない」という意味は、あくまで保険会社の支払いが終了するということです。自費で支払えば、病院での治療を継続することはできます。健康保険を使うこともできます。

適切な時期で「症状固定」を受け入れることも必要

上述のようにお話をすると、「症状固定」は良くないことと思われるかもしれません。

しかし、実はいつまでも引き延ばし続けることも逆に良くないことなのです。症状固定を不適切に引き延ばし、１年遅らせたとしても、裁判を起こされて覆るケースがあるからです。その場合、1年遅らせた分は自費負担となります。したがって、医師の判断についてしっかりと説明を聞き、納得できた場合は「症状固定」を受け入れるべきです。

このように、症状固定になると治療費はストップします。これが不当であるケースは別として、適切な時期に症状固定の判断をもらうことも大切です。この判断が、後の損害賠償請求裁判で自分にとって有利な結末になることもあります。

症状固定日と後遺障害認定の影響

次に、症状固定日と後遺障害等級認定認定の関係についてお話しします。

「症状固定日」は裁判で変わる可能性がある。

まず、医学上の「症状固定」という判断と法律上の「症状固定」の判断は同一ではありません。医学上の症状固定については、上記でお話ししました。もっとも、法律上の「症状固定」は医師の判断のみで判断されるわけではないんです。具体的にいうと、損害賠償請求訴訟などの裁判になった場合、裁判官は、怪我の程度や医師の意見や事故の状況、これまでの事例などから総合的に別の判断することになります。仮に、後遺傷害等級認定において「症状固定日」が認定されていたとしても覆る可能性は十分にあります。

「症状固定」判断の法律上の役割

症状固定は、後遺障害等級認定を受ける際に重要な指標となります。

もっとも、法律上は損害賠償項目を分けるという役割もあります。症状固定前は、傷害部分と呼び、損害賠償項目としては治療費として扱われます。そして、症状固定後については、後遺障害として別の枠組みで補償されることになります。

先述した通り、症状固定の判断が下されると、その後の期間についての治療費は賠償されません。後にお話ししますが、休業損害も賠償されません。さらに、固定後の通院は、傷害の慰謝料に反映しないことになります。つまり、損害賠償額に大きく影響することになるのです。

このように、症状固定については、医学上の見地から見る場合と、法的見地から見る場合に大きく変わります。治療費だけの問題だけではなく、損害賠償額全体に関わってくる節目といえるでしょう。

「症状固定」により、休業補償も打ち切り

次は、「症状固定」と休業補償の関係についても見ていきましょう。

「症状固定」後は、逸失利益として扱われる

「症状固定」の診断が下されると、治療費だけではなく、休業損害もストップします。もっとも、全く支払われなくなるというわけではなく、損害賠償の項目が変わります。具体的には、休業補償から逸失利益という名前に変わります。逸失利益とは、交通事故がなければ得られたであろう利益のことを指します。例えば、治療後に治療前ほど長時間働くことができなくなった場合、収入が減ります。この場合、得られたであろう収入を逸失利益で補償するのです。

しかし、逸失利益を受け取るためには、条件があります。それは、後遺障害等級認定を受けることです。仮に、この認定を受けることができない場合は、労働能力喪失がないと判断されるため、逸失利益として賠償してもらえることはなくなってしまいます。実際に収入が減っていたとしても、後遺障害等級認定を受けない限り、賠償してもらうことはできません。

このように、休業損害は一生支払ってもらえる性質の損害賠償ではありません。症状や治療経過、医師による診断結果、これまでの判例などから妥当な道を模索すべきといえるでしょう。

「症状固定前」でも、就労可能な場合は休業損害がストップ

実は、症状固定前でも休業損害がストップすることがあります。それは「就労可能かどうか」についての判断です。保険会社は、就労不能期間については、休業損害を支払います。しかし、症状固定はまだでも、「就労可能」である場合は、仕事を休む必要がないと判断できるため、休業損害補償をストップしてしまいます。これは、できる限り損害賠償金額を低く抑えたいという保険会社の考えが反映されているためです。もっとも、通常は医者の判断を尊重していますので問題になりません。

就労可能に個人差

しかし、医師の診断を極端に解釈するケースでは問題になりえます。例えば、保険会社の担当が、医師に対し「被害者の就労は可能ですか？」という質問をします。これに対し、「可能です」と答える場合は、問題は生じにくいでしょう。しかし、「絶対に不可能ではない。無理をすれば就労可能だが、これは個人差による。」と言った場合は、問題が生じやすくなります。というのも、保険会社としては、できるだけ早く休業損害補償を打ち切りたいため、上記のような言い回しでは「就労可能」と判断し、支払いを打ち切るケースがあるためです。

以上から、実際に就労不可能であるにもかかわらず、保険会社が一方的に「就労可能」と判断するケースもあります。このような判断をした場合は、しっかりと保険会社に異議を唱えることが必要です。

症状固定や休業損害のストップに不満がある場合

実際上、症状固定による治療費の打ち切りや休業補償のストップについて、納得できない方は大勢いらっしゃいます。まだ、治療を継続したい方、実際は働けないのに休業補償がストップしてしまった方、さまざまなケースがあります。

保険会社から、治療費などの打ち切りを告げられた場合、その後は自費負担か健康保険による支払いとなります。これに対し、自分で抗議することはもちろん可能ですが、プロに反論していくのはなかなか難しいことと思います。

そんな時は、弁護士に相談することをおすすめします。弁護料の支払いが気になる方もいらっしゃると思いますが、初回は無料相談の法律事務所も数多くあります。また、法の専門家に任せたほうが、慰謝料の増額も期待できます。さらに、打ち切りが妥当なのかという判断についても適切な助言をしてくれるはずです。弁護士への相談は、できるだけ早い段階ですることが大切です。具体的には、打ち切りが決定した時点で、弁護士に相談することをおすすめします。