交通事故の症状固定はどう決まる? 後遺障害認定や慰謝料との関係

症状固定日

交通事故でのむちうちや骨折などの負傷が治療してもなかなか治らない場合、医師から「症状固定」と言われます。

症状固定とは、「治療を続けてもこれ以上は症状が良くならない状態」のことです。「症状固定」と判断された場合、保険会社からの治療費の支払いは終了し、「症状固定」の時期を境に請求できる示談金の費目も大きく変わります。

交通事故の被害者が、「治療は受けられるの?」、「示談金はどうなるの?」といった不安を抱くのは当然のことでしょう。

そこで今回は、交通事故の症状固定はどのように決まるのか 、症状固定と示談金の関係、症状固定後の後遺障害認定について解説いたします。

交通事故の症状固定とは

まず、交通事故による治療中、医師から告げられる「症状固定」とは一体どのようなことを指すのでしょうか。

「症状固定」の定義ですが、簡単に言うと、もうこれ以上、医師の治療を受けても症状が良くならない状態のことです。

完全に治癒し、痛みが完全になくなった状態を指すわけではありません。

症状固定とは

例えば、むちうち(頸椎捻挫)で通院しており、一定の治療は受けたものの、引き続き痛みなどが残るケースでは、治療を継続しても改善の見込みがなければ症状固定として判断されることがあります。

長期的にみて自然治癒することが期待できないわけではありませんが、現在の治療では改善が期待できない状態です。

交通事故後の症状固定までの期間

症状固定の時期については、怪我の内容や程度によっても異なります。

また、個々人の回復スピードにも差があるため、一概にどれくらいで症状固定ということはできませんが、一般的な症状固定までの期間は以下の通りです。

むちうち症(頸椎捻挫)の症状固定

3ヶ月程度(※)〜

むちうちの症状固定の時期は、衝撃の程度が軽度であれば、三カ月以内に日常生活に戻れるという最高裁の判例があります。

ただ、他覚症状が確認できる、重症な「むちうち」もあるので、6ヵ月以上症状固定までに期間がかかることもあり、事故の態様、怪我の状況によって様々です。

※ 参考外部サイト:裁判所「最高裁判例4項以下参照

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骨折の症状固定

6ヶ月程度〜

顔などに傷が残った場合の症状固定

数カ月~数年

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高次機能障害の症状固定

数カ月~数年

症状固定までの期間は、傷害のある部位や症状によっても大きく異なります。

担当医師に自分から「医学的にみて、治療に必要な期間はどの程度か」ということを聞いておくとよいでしょう。

症状固定日は医師が決める

では、症状固定日は、一体だれが判断するのでしょうか。

症状固定の判断は、治療を担当した医師がすることになります。ほとんどのケースでは、医師から症状固定が告げられ、同意するかどうかの判断を促されます。

症状固定の判断ついては、一義的ではなく、治療後調子は良くても数日経つと元に戻ってしまうケースでも症状固定と判断されることがあります。これ以外にも、骨の治療が終わった場合(骨癒合の時点)やリハビリ終了時点などで判断されます。

症状固定日は、担当医により差が出る

症状固定日がいつになるか、判断する医師によって違いが生じる場合があります。その理由は、以下の3つです。

  1. これ以上治療の実があがらないだろうという将来の予測なので医師によって見解が分かれるのは当然だから
  2. 症状固定というのは、損害賠償責任の範囲を画するための法律概念で医学用語ではないので、医学的見地からの厳密な定義がないから
  3. 保険会社の意向に左右される場合があるから

では、症状固定の判断が、保険会社の意向に左右されるとは具体的にどのような場合なのでしょうか?

保険会社からのプレッシャーが判断に影響することもある

治療費の支払いを抑制したい保険会社は、治療が長引くと、担当医に対し、治療費の支払いを打ち切る意向を示して、暗に症状固定の判断を急がせることがあります。

保険会社が治療費の支払いを打ち切った場合、病院側からすると、治療を継続しても、以後の治療費を患者から確実に回収できる保証がありません。

このため保険会社の意向に配慮して、症状固定と判断してしまう場合もあるのです。

このように、症状固定日については医師によって差が出ることがあります。納得できない場合は同意せず、セカンドオピニオンを求めることをおすすめします。

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症状固定後の通院費は補償されない

次に、症状固定と治療費の関係についてです。

「『症状固定』と診断された後は、治療を受けられないの?」といった被害者の方の疑問があります。担当医に「これ以上治療はできません」と言われるからです。

では、医師から「治療ができません」と告げられた場合、その病院で治療を受けること自体が不可能になるのでしょうか。

確かに、症状固定という診断が下ると、いったんここで治療は終了します。当然、治療の必要がなくなるので、症状固定日を境に保険会社からの治療費の補償は終了します。

担当医は、これこれ以上病院で治療を行っても良くなる見込みが少なく、かつ、保険会社からの治療費が支払われなくなるので、「治療はできません」と言ったのです。

しかし、治療自体は可能です。ただし、症状固定後に痛みやしびれなどの症状が出てきても健康保険を使った自己負担となることが原則なので注意が必要です。

症状固定は通院費を損害賠償額として認める基準、後遺障害の基準時となり,被害者の損害賠償額が確定します。

また、症状固定日は、不法行為に基づく損害賠償請求権の消滅時効の起算点(消滅時効の期間の開始時)になります。

症状固定前後で分かれる損害賠償(示談金/慰謝料)

症状固定は損害賠償額いわゆる慰謝料を含む示談金の算定にも大きな意味を有しています。
交通事故の損害賠償(傷害部分と後遺障害部分)
損害賠償は、「傷害部分」と「後遺障害部分」にわけることができ、実務上請求できる損害賠償の費目が症状固定前後で変わることから、2段階に分かれているのです。

傷害部分

傷害部分とは、症状固定を受ける前の段階のことであり、入通院慰謝料、治療費、入院にかかる雑費や、休業損害などを請求することができます。

治療費以外に大きな割合を占める入通院慰謝料ですが、自賠責保険では1日4200円と定められており、以下の計算式で求めることができます。

自賠責基準での入通院慰謝料の計算方法

・実通院日数 × 2
・治療期間
上記いずれか少ない方の日数 × 4,200円 = 入通院慰謝料

他覚所見のないむちうち症で3ヶ月通院した場合と6ヶ月通院した場合を例に挙げると入通院慰謝料は以下の通りです。

通院期間算定基準入通院慰謝料
通院3ヶ月(15回通院)自賠責基準12万6000円
弁護士基準53万円
通院6ヶ月(30回通院)自賠責基準25万2000円
弁護士基準89万円

後遺障害部分

後遺障害部分とは、症状固定後、つまり後遺症が残った場合に請求できる部分です。

逸失利益や後遺障害慰謝料などが請求できます。

これらの賠償額については、獲得する後遺障害等級認定の等級ごとに設定されており、どの等級を獲得できるかによって大きく賠償額が変わります。

例えば、むちうち症で12級または14級の後遺障害等級認定を受けた場合の後遺障害慰謝料は下表の通りです。

後遺障害等級算定基準後遺障害慰謝料
14級自賠責基準32万円
弁護士基準110万円
12級自賠責基準93万円
弁護士基準290万円

また、症状固定前には休業損害として請求することができた治療による収入減に対する賠償は、症状固定後には、後遺障害等級認定を受け、逸失利益として請求することになります。

ただし、先に症状固定は医学用語ではなく法律概念と説明したように、訴訟で賠償額が決められる場合、いつの時点を症状固定と認めるかは最終的に裁判所が判断します。

また、症状固定後であっても、一切の治療費が請求できないわけではなく、症状の内容、程度、治療の内容により、症状の悪化を防ぐなどの必要があれば、請求が認められる場合があります(※)。

例えば、次のような裁判例があります。

名古屋高裁平成2年7月25日判決
下肢切断の症状固定後、義足を作成するための入通院費用を認めた
東京地裁平成7年10月31日判決
てんかんなどの後遺障害の症状固定後、将来にわたって、てんかん予防、脳の能力悪化防止のために薬剤の服用、年一回の検査等が必要であるとして、薬剤及び検査等費用を将来の24年間分にわたって認めた

※通称「青本」正式名「交通事故損害額算定基準」(日弁連交通事故相談センター本部)2018年版6頁など

症状固定後は、後遺障害等級認定を受ける

後遺障害部分の損害賠償を受けるためには認定を

症状固定と診断されて後遺症があっても、後遺障害と認定されなければ、後遺障害が残ったことにはなりません。逸失利益や後遺障害慰謝料を受け取るには、後遺障害等級認定を受けなければならないことが原則なのです。

通常、後遺障害の申請は、加害者が加入している任意保険会社が、被害者の同意を得て、診断書や医療記録などの必要書類を取り寄せて自賠責保険に提出し手続きをします。

後遺障害等級認定には被害者請求を

ただし、事前認定と呼ばれるこの方法には落とし穴があります。書類審査でありながら、被害者が事前に書類内容をチェックできないため、記載内容に問題のある書類や検査不足などで、本来得られるはずの適正な等級認定を受けられない危険があるのです。

一方、被害者請求と呼ばれる被害者自らが自賠責保険を通してする申請は、手続きすべてを自分でしなければならなず、手続きが煩雑となりますが、適切な認定が受けられる可能性がアップします。

適切な認定を受けるためには、被害者請求による申請です。詳しくは以下の関連記事をご覧いただきたいと思いますが、被害者請求については、是非弁護士に相談してみてください。

また、交通事故に強い弁護士なら、被害者請求以外にも様々なアドバイスをしてくれるはずです。

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  1. 保険会社が提示した示談金・慰謝料に不満だ
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弁護士に相談することで、これらの問題の解決が望めます。
保険会社任せの示談で後悔しないためにも、1人で悩まず、今すぐ弁護士に相談しましょう。

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