交通事故で整骨院の過剰診療や保険金詐欺を疑われないための基礎知識

健康保険組合連合会の調査では、整骨院では、2017年から2018年の2年で、施術回数や負傷部位を偽った治療費の不正・不当請求で不支給になった件数が、約38,500件に上ったと報告しています（※）。休業日数を水増しした休業損害証明書の偽造といった安易な保険金詐欺は、保険会社や保険会社と契約した調査会社に見抜かれます。

※ 東京新聞2019年11月24日より

それでは、どのようなケースが保険金詐欺や過剰診療となってしまうのでしょう？

交通事故の治療で通院を続けるにあたって、妥当な通院頻度があるのか、保険金詐欺や過剰診療と疑われないための基礎知識を裁判例などを交えて解説します。

慰謝料目的で通院日数を稼ごうとする過剰診療は保険金詐欺

そもそも「詐欺」とは、「人を欺いて財物を交付させる行為」（刑法246条1項）です。

保険金詐欺は、保険会社をだまし、保険金を支払わせる行為ですから、典型的な詐欺罪です。刑罰は10年以下の懲役刑で処罰の対象となります。

では、交通事故の怪我で通院していることが保険金詐欺になることがあるのでしょうか？

むち打ちの保険金詐欺の具体例・手口

これは保険金詐欺です。3週間で痛みがなくなった以後は、通院の必要がないのに、一種の仮病を使って治療費を支払わせたのですから、これは詐欺罪なのです。

逮捕はされない？自覚症状のみの怪我では刑事事件の立証は難しい

では、痛くないのに通院したAさんは逮捕されてしまうのでしょうか？

いいえ、むち打ちの嘘を見抜いて逮捕といったドラマのようにはいきません。

詐病による不当請求は、法律の理屈の上では詐欺罪ですが、このケースでは「だますつもり」だったという内心を裁判で証明することは困難だからです。

通院していない日に通院したと過大請求するような場合は、だます意図は明白です。

しかし、Aさんのむち打ち症のように自覚症状しかない例が多い疾病では、本当は痛みが消えていたのかどうか、だますつもりだったのかどうかは、他人からはわかりません。つまり、詐欺罪を問うことは困難なので刑事事件とはなり得ないのです。

交通事故の過剰診療で治療費の支払いを拒否される危険

ではAさんは問題なく示談金（治療費、通院慰謝料、休業損害）の支払いを受けることができるのでしょうか？

いいえ、支払いを拒否される場合があります。Aさんの治療が「過剰診療」「過剰通院」と判断される危険があるからです。

過剰診療とは、その受傷に対して医学的必要性ないしは合理性が否定される診療行為を言います。

治療費は、「必要かつ相当な実費全額」の賠償が認められるのであって、医学的に必要でも相当でもない治療費の賠償請求は否定されます（※）。

※「民事交通事故訴訟・損害賠償額算定基準（財団法人日弁連交通事故相談センター東京支部編集発行）」

その治療が必要かつ相当であったという事実を立証する責任は被害者側にあり、症状を訴えて通院したというだけで無条件に治療費の賠償が認められるわけではないのです。

交通事故で負った怪我の治療費について裁判所の判断は

裁判所も、訴訟となった場合の治療費の請求については以下のように運用しています。

※「別冊判例タイムズ16　民事交通訴訟における過失相殺率の認定基準　全訂4版」東京地裁民事交通訴訟研究会12頁

また、過剰診療となれば、その通院期間とそのための休業日数も「不必要な通院・休業」となるため、以下のように、入通院慰謝料・休業損害にも影響します。

裁判所でも、例えば休業損害の場合、次のように考えています（※）。

※ 前出「民事交通訴訟における過失相殺率の認定基準」14頁

整骨院での過剰診療が問題となった裁判例

交通事故の過剰診療の問題では、整骨院での施術費の賠償請求をめぐってトラブルになり、争われるケースが増えていると言われています。

上記の判決では、整骨院での施術費用と事故との因果関係が認められる条件を次のように説明しています。

• 施術の実施につき医師の具体的な指示があり、かつ、施術対象の負傷部位につき医師による症状管理がなされていること（つまり、施術が「医師による治療」の一環として行われていること。この点で、医療機関への通院をやめてしまって、もっぱら整骨院に通院したという場合は条件を満たさなくなります。）
• 上記の場合以外は、被害者側が次の1.～4.の各点を個別具体的に立証すること
  1. 施術の必要性
  2. 施術内容の合理性
  3. 施術の相当性（医師による治療を受けた場合と比較して、費用、期間、身体への負担などの観点で均衡を失していないかどうか）
  4. 施術の有効性（具体的な効果があったかどうか）

これらの条件は目新しいものではなく、すでに東京地裁平成14年2月22日判決（判例時報1791号81頁）が判示した考えを、そのまま踏襲しており、裁判所では、この考え方が定着していることを伺わせます（※）。

※ 東京地裁民事第27部片岡武裁判官講演録「東洋医学による施術費」（前出「民事交通事故訴訟・損害賠償額算定基準」2003年版、322頁）

本件では、B病院から整骨院への紹介状には、レントゲン上も、神経学的にも異常が認められないこと、AがC整骨院での施術を希望していることが記載されているだけで、医師が医学的観点から整骨院での施術を指示したものではなかったと認定されました。

したがって、医師の指示と許可がない以上、上の基準からは4要件（必要性、相当性、合理性、有効性）をAが立証しなくてはなりませんが、それができていないとされました。

しかも、Aは事故後、C整骨院に通院する前にテニス大会に出場していたことも認定されています。事故から4日も経ての初受診やテニス大会への出場は、通常は因果関係を疑わせる事情と言えるでしょう。

整骨院での治療や頚椎捻挫（むち打ち）については、下記ページも併せてご参照ください。

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過剰診療を疑われないための注意点

事故の被害者・加害者となって通院を継続する場合には、どのような点に注意すればよいのか、説明したポイントをまとめます。

• 通院日数を増やしてあげるなどと誘われたら、その施術機関には関わってはいけません。それは、あなたを水増し請求などの共犯者に引きずり込もうとしているのです。
• 医療機関以外での施術は、医師の具体的な指示と許可をもらって下さい。施術が治療上、必要かつ有効であることを紹介状、カルテ、診断書などの書面に記載してもらい、証拠を残して下さい。医師の許可なしで、整骨院に通院することはお勧めできません。
• 医療機関への通院は、整骨院などの施術機関と併用、同時通院して継続して下さい。
• 痛みもないのに、慰謝料をぼったくる目的で通院回数を稼ぐことはお勧めできません。
  不自然な通院は必ず目立ちます。過剰請求とされた治療費を自己負担するだけでなく、正当に受け取れたはずの賠償金まで失う危険があります。

まとめ

保険金詐欺や過剰診療が疑われるのは、保険会社から見て、行動の不自然さ、不合理さが目立つ場合です。

普通に病院に通院しているだけなら、通院期間が長くなったからといって、疑われることはありませんので、あまり過敏に心配する必要はありません。

もし、万一、自分や子供が痛くないのに通院してしまっていて、保険会社から疑われているような気がする場合は、交通事故に強い弁護士に相談されることをお勧めします。