「第三者行為による傷病届」とは?交通事故の加害者が治療費を払えない!

健康保険証

「加害者が任意保険に入っておらず、経済的にも余力がないので、交通事故の怪我の治療費を支払ってもらえない。」

「治療の途中で、任意保険会社にそろそろ症状固定だと言われ治療費の支払いを打ち切られてしまった。」といったケースがあります。

そこで、「交通事故の怪我でもとりあえず健康保険を使って自費で治療費を支払えない?」といった疑問が出てきます。

また、病院から「交通事故なので健康保険は使えません。」などと言われたという話もよく聞きます。

しかし、交通事故の診療で健康保険は利用できます。

実際、厚生労働省からは、交通事故の診療に健康保険を使用できるという見解と通達(昭和43年10月12日保険発第106号)が出されています。

最近でも、「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」(平成23年8月9日 保保発0809第3号)という通達が改めて、出されております。

この記事では、健康保険を利用する際に必要となる「第三者行為による傷病届」について解説します。

※厚労省サイト「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて(PDF)」

「第三者行為による傷病届」とは

交通事故による怪我の治療にも健康保険は使えます。しかしそのためには、被害者が加入している健康保険組合、または管轄の協会けんぽ(国民健康保険の場合は、お住まいの役所の国民健康保険を担当する部署)に対する届出が必要となります。

この届出のことを、「第三者行為による傷病届」といいます。

第三者行為による傷病とは

「第三者行為による傷病」とは、健康保険に関係のない「第三者」によって健康を害されることを意味します。交通事故で怪我をした場合も、「第三者による傷病」になります。

交通事故のように第三者によってもたらされた傷害の治療費は、加害者に支払義務があり、被害者は加害者に請求する権利(損害賠償請求権)を持っています。

交通事故でも健康保険が使える理由

治療に健康保険を使うということは、加害者が負担するべき治療費を、加害者に代わって健康保険組合などの保険運営者(保険者)が支払ったということです。したがって、保険運営者は、加害者に対して、その治療費を請求する権利を取得します(健康保険法57条)。

保険運営者が、この権利を行使して加害者から治療費を回収するためには、加害者の情報(住所、氏名など)、事故状況の情報(事故態様など)、治療内容の情報などを知る必要があります。

そこで、治療に健康保険を利用するときは、被害者がこれらの情報を届け出なくてはらないとされています(健康保険法施行規則65条)。これが「第三者行為による傷病届」というわけです

なお、交通事故の治療の為に医療機関で診療を受ける場合には、まず医療機関に対して、「健康保険を使いたい」と明確に申し出ておきましょう

「第三者行為による傷病届」に必要な書類

「第三者行為による傷病届」の届け出には、保険組合等によって異なる場合はありますが、おおむね次のようなものが必要になります。

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
    事故の状況を説明する書類です。図などを書いて事故の発生状況を説明します。
  • 同意書(念書)
    健康保険組合等が加害者に治療費を請求する際に、被害者の治療費の明細書などを加害者に示すことに同意します等という内容を約束する書類です。治療を受ける人が署名します。
  • 誓約書(確約書・念書)
    加害者側が署名する書類で、「保険者が支払った治療費について、請求されれば過失割合の範囲において支払います。」などという内容の誓約書です。
    なお、相手方によっては、怪我の事実や治療の必要性を争ったりするなどしていて、誓約書に署名をしてくれない場合もあります。
    しかし、「加害者に署名捺印を求めましたが拒否されました。」や、「連絡がつきにくく署名がもらえませんでした。」などの理由を書いて提出すれば、加害者側の誓約書がなくても問題はありません。
  • 交通事故証明書(もしくは人身事故証明書入手不能理由書)
    交通事故証明書は、事故後に警察に人身事故として届け出をしていれば、各都道府県の交通安全運転センターで発行してもらうことができます。また、もし何らかの理由で警察へ人身事故の届出ができていなかった場合には、人身事故の証明書を入手できなかった理由を書いた書類である「人身事故証明書入手不能理由書」を提出することになります。
  • 健康保険証
  • 印鑑

「第三者行為による傷病届」の注意点

示談は慎重にしましょう

加害者との示談を成立させると、被害者が受け取る賠償金の総額が決まります。その中には治療費も含まれていますので、以後は、健康保険を利用することはできません。

保険を利用すると被害者の二重取りとなってしまいますし、加害者は示談成立後の治療費を支払う義務はありませんので、保険組合等が加害者に請求することもできないからです。この点に注意して、示談は慎重に進めなければなりません。

業務上または通勤途上での事故の場合には健康保険は使えない

業務上または通勤途上での怪我の場合には、健康保険では給付は受けられません。労災保険(労働者災害補償保険)で給付を受けることになるからです。健康保険を使ってしまうと返還請求を受ける場合がありますので、この点は注意が必要です。

自分に法令違反や重大な過失がある場合には健康保険は使えない

自分に無免許運転や飲酒運転などの法令違反があると、健康保険は使えません。

病院によっては断られる場合もある

先に説明したように、交通事故でも健康保険が使えることは、国も認めていることです。しかし、病院によっては、「使えません。」と言われる場合もあります。その場合は、病院と交渉したり、転院を検討したりする必要があるかもしれません。

「第三者行為による傷病届」は示談が成立する前に出す

「第三者行為による傷病届」は、示談が成立する前に提出しなければなりません。示談の成立した後では、健康保険は使えなくなるので、提出することができなくなります。

示談成立の見込みとなったときは、成立に先立って、健康保険組合に、その時期や内容などを伝える必要があります。

これは、保険組合等が加害者側に治療費を請求する権利を確保させるためです。被害者は、この事前の通告について「第三者行為による傷病届」を提出する際の同意書などで同意させられています。

自分の過失割合が高い場合は「第三者行為による傷病届」を提出した方がよい

加害者が治療費を払えない場合以外にも、「第三者行為による傷病届」を提出して健康保険を使った方がよいケースがあります。

交通事故について自分の過失割合が高い場合などです。

交通事故で怪我をした場合、自分の過失割合の分は、自分で治療費を負担しなければなりません。そのため、10割負担で治療費を支払ってしまうと、自分で負担しなければならなくなる金額が大きくなってしまいます。

健康保険では、過失割合の大きさに関わらず、同じように治療費を負担してくれますので、このような場合には、健康保険を使った方が得になるのです。

まとめ

以上のように、交通事故で怪我をしたにもかかわらず、加害者が何らかの事情で治療費を払ってくれない場合、「第三者行為による傷病届」を提出することで、自分の健康保険を使って治療を受けることが出来ます。

一旦自己負担した治療費は示談交渉で回収するようにしましょう。示談交渉が難航するような場合には、弁護士に一度相談してみましょう。

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