「第三者行為による傷病届」とは?交通事故の加害者が治療費を払えない!

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交通事故に遭って怪我をしてしまったけど,加害者が示談後まとめて払うなどと言って治療費をすぐに払ってくれない…。あるいは,加害者に経済的事情など何らかの事情があって,治療費を全く払ってくれない…。

このような場合には,次のような心配が出てくると思います。

「とりあえず自分で治療費を支払わなければならないという場合には,交通事故でも健康保険を使うことができるの?」「それとも全額自費になってしまうの?」。

実は,このような場合,「第三者行為による傷病届」を提出すれば,健康保険を使って治療を受けることができるのです。

交通事故の加害者が治療費を払えないケースとは?

交通事故を原因とする被害者の怪我の治療費は,原則として,加害者が負担しなくてはなりません。加害者が任意保険に加入している場合には,保険会社から治療費の支払を受けることができるので,被害者には治療費支払いの負担がないというのが一般的です。

しかし,時には,何らかの事情で加害者が治療費を払えない場合や,示談が成立するまで支払ってくれない場合などもあります。例えば,次のようなケースです。

  • 加害者が任意保険に加入しておらず,被害者の治療費を負担できる経済的余裕がない場合
  • 治療の必要性や過失割合に争いがある場合
  • そもそも加害者の身元が不明の場合

このような場合には,一旦被害者が治療費を立て替え払いして,治療を受けることになります。

ところが,ここで健康保険を使わずに自費で支払うと,治療費が相当高額になってしまうことも多いですし,結局最後まで加害者に支払ってもらえず全て自分で負担するはめになることもあり得ます。

そこで,「それだったら健康保険を使えないの?」という疑問が生まれますよね。

たしかに,病院から「交通事故なので健康保険は使えません。」などと言われてしまったということもよく聞きます。しかし,実際には,交通事故の被害者が健康保険を使うことは,国によっても認められていることなのです。

健康保険を使って治療をする場合には,「第三者行為による傷病届」を出す

先に説明したように,交通事故による怪我の治療にも健康保険を使えるのですが,そのためには,被害者が加入している健康保険組合,または管轄の協会けんぽ(国民健康保険の場合は,お住まいの役所の国民健康保険を担当する部署)に対する届出が必要となります。

この届出のことを,「第三者行為による傷病届」といいます。「第三者行為による傷病」とは,健康保険に関係のない「第三者」によって健康を害されることを意味します。交通事故で怪我をした場合も,「第三者による傷病」になります。

この届出があることで,後日,健康保険組合等は,加害者に代わって立て替えた治療費を,交通事故の加害者に対して請求することが出来るのです。

なお,交通事故の治療の為に医療機関で診療を受ける場合には,まず医療機関に対して,「健康保険を使いたい」と明確に申し出ておきましょう。

「第三者行為による傷病届」の届け出に必要なもの,注意点

「第三者行為による傷病届」の届け出には,保険組合等によって異なる場合はありますが,おおむね次のようなものが必要になります。

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
    事故の状況を説明する書類です。図などを書いて事故の発生状況を説明します。
  • 同意書(念書)
    健康保険組合等が支払った治療費について,健康保険組合等が加害者に対する損害賠償請求権を取得することに同意します等という内容を約束する書類です。治療を受ける人が署名します。
  • 誓約書(確約書・念書)
    加害者側が署名する書類で,「保険者が支払った治療費について,請求されれば過失割合の範囲において支払います。」などという内容の誓約書です。
    なお,相手方によっては,怪我の事実や治療の必要性を争ったりするなどしていて,誓約書に署名をしてくれない場合もあります。
    しかし,「加害者に署名捺印を求めましたが拒否されました。」や,「連絡がつきにくく署名がもらえませんでした。」などの理由を書いて提出すれば,加害者側の誓約書がなくても問題はありません。
  • 交通事故証明書(もしくは人身事故証明書入手不能理由書)
    交通事故証明書は,事故後に警察に人身事故として届け出をしていれば,各都道府県の交通安全運転センターで発行してもらうことができます。また,もし何らかの理由で警察へ人身事故の届出ができていなかった場合には,人身事故の証明書を入手できなかった理由を書いた書類である「人身事故証明書入手不能理由書」を提出することになります。
  • 健康保険証
  • 印鑑

「第三者行為による傷病届」を利用するにあたっての注意点

示談は慎重にしましょう

治療中に示談が成立した場合には,それ以降は健康保険で治療を受けることができなくなりますので,この点に注意して,示談は慎重に進めなければなりません。

業務上または通勤途上での事故の場合には健康保険は使えない

業務上または通勤途上での怪我の場合には,健康保険では給付は受けられません。労災保険(労働者災害補償保険)で給付を受けることになるからです。健康保険を使ってしまうと返還請求を受ける場合がありますので,この点は注意が必要です。

自分に法令違反や重大な過失がある場合には健康保険は使えない

自分に無免許運転や飲酒運転などの法令違反があると,健康保険は使えません。

病院によっては断られる場合もある

先に説明したように,交通事故でも健康保険が使えることは,国も認めていることです。しかし,病院によっては,「使えません。」と言われる場合もあります。その場合は,病院と交渉したり,転院を検討したりする必要があるかもしれません。

「第三者行為による傷病届」は示談が成立する前に出す

「第三者行為による傷病届」は,示談が成立する前に提出しなければなりません。示談の成立した後では,提出することができなくなります。

また,健康保険組合等に対しては,示談が成立してしまう前に,いくらくらいで示談が出来そうなのかや,治療終了日を伝えておく方がよいでしょう。成立した示談の内容次第では,健康保険組合等が病院側に支払った治療費を加害者から回収出来なくなる場合もあるからです。

自分の過失割合が高い場合は「第三者行為による傷病届」を提出した方がよい

加害者が治療費を払えない場合以外にも,「第三者行為による傷病届」を提出して健康保険を使った方がよいケースがあります。

交通事故について自分の過失割合が高い場合などです。

交通事故で怪我をした場合,自分の過失割合の分は,自分で治療費を負担しなければなりません。そのため,10割負担で治療費を支払ってしまうと,自分で負担しなければならなくなる金額が大きくなってしまいます。健康保険では,過失割合の大きさに関わらず,同じように治療費を負担してくれますので,このような場合には,健康保険を使った方が得になるのです。

まとめ

以上のように,交通事故で怪我をしたにもかかわらず,加害者が何らかの事情で治療費を払ってくれない場合,「第三者行為による傷病届」を提出することで,自分の健康保険を使って治療を受けることが出来ます。

そして,一旦自己負担した治療費は示談交渉で回収するようにしましょう。示談交渉が難航するような場合には,弁護士に一度相談してみましょう。

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