異議申し立ての方法!後遺障害等級非該当や低い等級でもあきらめない

異議申し立て

後遺障害が認定されなかった場合「認定を受けるためのコツはあるのか?」「一度非該当になったものを、異議申し立てが通るにはどうすればよいのか?」という疑問を抱えている方も多いのではないでしょうか?。しかし現実は厳しく、後遺障害の異議申し立てが成功する確率は5%~6%ほどと言われております。実際、ダメ元で再申請する方も多いのです。

一番良い選択肢は、治療の段階から交通事故に強い弁護士と相談して、1回目の後遺障害の申請を行うことです。

しかし事故で「むち打ち」や「ヘルニア」といった一見軽い症状しか発症しなかった場合、その時点で弁護士に依頼するという考えが湧かなかった方もいるかと思います。

そこで今回は、後遺障害等級認定請求をしても、認定を受けられなかった場合、「異議申し立て」をする際に、等級認定について何をどのように見直せばよいか?また、どのようにすれば認定を受けやすくなるのか?ポイントを抑えながら、認定を受けるためのコツを解説します。

なぜ後遺障害認定は重要か。また、異議申し立てが成功する確率の低さ

手続きを忘れると、慰謝料・示談金が減額される

たまに「後遺障害が残ったら、自動的に保険会社から慰謝料が支払われる」と考えている方もいますが、それは誤りで、必ず手続きをする必要があります。

等級認定の手続きをしなかった場合

  • 後遺障害慰謝料
  • 逸失利益

などの損害賠償金を請求することができず、大幅にもらえるはずのお金が減額されてしまいます。

12級・14級など等級によって、慰謝料が数百万円増額する例もある

また、後遺障害は1級から14級まであり、1級が最も高い等級となっていることはご存知かと思います。

例えば、追突事故で良く発症する「むち打ち症状」の場合、後遺障害12級か14級に認定される可能性がありますが、その際に12級と14級で、受け取れる損害賠償金の金額が大きく変わり、示談金が数百万円以上の増額が発生することも少なくありません。

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ところが、後遺障害の等級認定請求をしても、等級が認定されなかったり、想定していたよりも低い等級の後遺障害しか認められなかったりすることがあります。

本当にその判断が妥当な場合にはそれでも仕方ありませんが、中には、後遺傷害の等級認定手続きの進め方に問題があるため、本来よりも低い等級で認定されてしまったり認定を受けられなかったりするケースがあります。

そこで、「異議申し立て」という手続きが重要になってきます。先程も申しましたとおり、この手続きは成功率が非常に低いです。しかし低い確率であっても示談金増額を狙っていくため、どのように対処していけばよいかひとつひとつ確認していきましょう。

異議申し立てとは?非該当とは?

認定されなかった場合、非該当の通知が来ます。

この際、認定結果に納得がいかないと、不服を申し立てることになります。

大前提として、異議申し立てによって等級認定を受けるためには、当初の認定請求方法に問題があって、それを適切な方法でやり直したら認定を受けられるようなケースである必要があります。

非該当になりがちなパターン

まず「そもそもどうして後遺障害の認定が受けられなかったのか、またなぜ低い等級にされてしまったのか」を知る必要があります。

以下のような状態の場合に非該当にされるケースが多いです。

  • 後遺障害を裏付ける医学的所見がない、少ない
  • 自覚症状(患者が主張する症状)を裏付ける客観的な所見がない、少ない
  • 画像上において、外傷性の異常所見が認められない
  • 症状と事故受傷との間に相当因果関係が認められない
  • 将来にわたって回復困難な障害であると考えにくい

特に、問題となりやすいのは、症状はあってもそれが後遺障害に該当するものとは言えないような(将来的に回復する症状ではないか?)場合や、また事故との因果関係が認められないのではないか?と判断されたり場合、そもそも後遺障害を裏付ける検査をしていない場合などです。

つまり下記のような場合、再度新しい資料を制作して、判断してもらう必要があります。

  • 後遺障害診断書の記載が不十分であったり、診断内容が不適切であったりするケース
  • 検査結果が記載されていなかったり、検査が未実施であったり検査方法が不適切であるケース
  • 当初請求で認定条件を達成できない特別な事情があったケース

再申請して、認定が成功する条件

つまり、等級認定が認められるには下のような条件を満たして再申請する必要があります。

  • 交通事故による精神的・肉体的な障害が、将来にわたって回復見込みがない状態となったこと。
  • 交通事故と症状に因果関係(関連性や整合性)があり、医学的に証明・説明可能であること。
  • その障害が、労働能力を失う(低下する)ものであること。

上記のような場合、異議申し立てによって等級認定を受けられる可能性はあるので、認定結果に不満がある場合には、一度チャレンジしてみても良いでしょう。

異議申し立てをした方が良いか、経験豊富な交通事故に強い弁護士に一度相談してみてもよいでしょう。再申請や異議申し立てに対するサポートもしてくれます。

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自賠責保険の異議申し立ての手続き方法

次に、後遺障害等級認定結果に対する異議申し立て手続きについて、具体的な手続き方法をご紹介します。

異議申し立て、再申請の方法には、

  • 相手方の自賠責保険に対して異議を申し立てる方法
  • 自賠責紛争処理機構に申請する方法
  • 裁判にて争う方法

の3つがありますので、以下でそれぞれについてご説明します。

自賠責保険に対する「異議申し立て」とは

障害認定結果に対する異議申し立て方法として最もポピュラーな方法が、自賠責保険に対して異議申し立てをする方法です。この場合には、再度損害保険料算定機構に必要書類が送って、再審査が行われます。

注意すべき点は、同じ機関が再審査をするので、同じ必要書類を提出しても結果が変わることはありません。

新たな医学的証拠(診断書や医師の意見書、新たな検査結果など)を提出して、前回の結果を覆す必要があります。

自賠責保険に対する異議申し立ては、回数制限も期限もなく何度でも手続きできます。

再審査は、被害者請求をすることが大切

また、後遺障害等級認定手続きには、被害者請求事前認定加害者請求)があります。

異議申し立てをする場合には、被害者請求をした方が良いです。

事前認定(加害者請求)は、事故の相手方である任意保険会社に手続きを任せてしまうので、手続きの透明性が保たれません。

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審査期間は2ヶ月

被害者請求により、自分で異議申立書を作成して、自分で相手方の自賠責保険に対し、直接手続きを行います。

自賠責保険に異議申し立てをした場合、審査期間はだいたい2~6ヶ月程度です。

「何日待てば良いのか」「遅い、待てない」など不満が募る場合があるかと思います。

この際、各自、期間に大きな差があったり、初回の等級認定の時よりも期間が長くなる場合が多くなりがちです。結果が出るまで一旦焦らず待ちましょう。

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異議申立書の書き方と書式

以下では、自賠責保険に提出する「異議申立書」の書き方をご説明します。

「異議申立書」では、後遺障害認定結果のうち、認定理由(不認定理由)に対して反論しなければなりません。

このとき、以下のような反論や内容を記載します。

  • 認定結果に問題があること
  • 等級認定の変更を求めること
  • 自分の請求が正しいことの理由
  • 症状・治療の経過
  • 自覚症状
  • 自覚症状を裏付ける他覚的所見(検査結果に基づく、客観的な医師の見解)
  • 新たに提出した、医学的証拠の引用
  • 被害者の状況(仕事や生活への影響など)

よくある間違った書き方が、上記のうち「自覚症状や仕事や生活への影響」しか記載しないパターンです。

これでは、等級認定結果を覆すことは難しいといえます。

後遺障害として認定してもらうには、医学的証拠をもとに、後遺障害の内容と程度、事故と後遺障害の因果関係をきちんと主張・立証する書き方であることが大切です。

医師が書き直しを拒否する場合

ただし医師に再度、書き直してくれと言っても、断られることが多々あります。

適切に手続きができる自信がない場合には、必ず、弁護士に依頼してください。医療的な話なので弁護士ではなく、医師に頼ろうとしてしまいがちですが、後遺障害に詳しいのは「交通事故に強い弁護士」です

弁護士に手続きを依頼すると

・適切に診断書を記載してもらったり
・検査してもらったりするようにアドバイスをしてくれて、
・内容の整った「異議申立書」を作成・提出

してくれます。異議申し立ての成功する確率は非常に少ないですが、弁護士を利用することによって結果が変更される可能性が上がります。

自賠責紛争処理機構への申請

後遺障害等級認定結果に不服がある場合、自賠責紛争処理機構という機関に不服申立をすることも可能です。

自賠責紛争処理機構は、公正中立で専門的な知見を有する第三者としての弁護士や医師などが構成する紛争処理委員会が構成する機関です。

ここに申請をすると、紛争処理委員会が異議内容を審査して、審査結果(調停結果)を出してくれます。

このとき、

  • 被害者から提出された資料
  • 相手方保険会社からの説明・主張と提出資料
  • 機構が収集した資料

など基づいて書面審査をします。申請書への記載内容は、基本的には自賠責保険に対する異議申立書と同じです。

注意すべき点

まずは審査には、3ヶ月以上かかります。

また、自賠責紛争処理機構への申請は、異議申立てが認められなかった場合に1度だけ認められます。

自賠責への異議申し立てとは異なり、何度も申請することはできないので、注意が必要です。

そのことが理由で、あまり利用件数が多くないのが現状です。

この場合にも、新たな医学的証拠を提出して、積極的に認定変更してもらえるように工夫する必要があります

外部参考サイト:一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構

交通事故を裁判(訴訟)で争うことはメリット

3つ目は裁判です。

自賠責保険の等級認定結果にどうしても納得できない場合には、裁判(訴訟)で争うことになります。

訴訟手続きは、最終的な紛争解決手段なので、裁判で認定された結果がすべてに対して優先されます。

訴訟では、当事者の双方が主張立証をして争うことになりますが、交通事故の場合、途中で和解によって終了することもよくあります。

裁判の注意点

裁判所では、自賠責で認定された後遺障害等級認定票などの資料を参照しながら決定をします。

よって、結局のところ、後遺障害の等級認定については、「損害保険料率算定機構」が出した等級認定結果と同じになることが多いです。

ただ、裁判所は、自賠責の認定結果に拘束されず自由に判断できますし、自賠責よりも豊富な資料によって判断するので、交通事故事件に精通した弁護士が適切に主張と立証を展開すると、自賠責よりも上位の等級が認定されることもあります。

つまり弁護士に勝つ見込みがあるのか、しっかり相談をする必要があるわけです。

なお、裁判はとても時間がかかります。1年~2年以上かかることもありますし、第1審の判断に不服があれば、控訴してさらに期間がかかることになります。

異議申し立てを成功させるコツ

後遺障害等級認定に対して異議申し立てをする場合、多くの場合には自賠責保険に対して異議申し立てをする方法を利用します。

そこで、以下ではその場合に異議申し立てによって認定結果を変更してもらうためのコツをご紹介します。

自覚症状と窮状を訴えるだけでは認定されない

異議申し立てをする場合、基本的には相手方自賠責保険に異議申立書を提出するだけであり、手続き自体はとても簡便ですが、単に

  • 自覚症状(痛み、しびれ等の主観的な訴え)
  • 後遺症による窮状(生活に困っている、労働ができなくなった)

などを訴えているだけでは、新たに認定をしてもらえることは難しいです。

異議申し立てを効果的に行うには、上記でも申しましたとおり、

  • そもそも後遺障害がなぜ非該当になったのか
  • なぜその低い等級になったのか

について、理由を考えなければなりませんし、思い当たる理由があれば、それを補完することが必要です。

補完材料としては、多くのケースでは、

  • 新たな後遺障害診断書
  • 未実施の別の検査方法の実施
  • 新たな検査画像

などが必要になります。

これらのすべてが必要な場合もありますし、一部の提出によっても決定内容を変更してもらえることがあります。

新たに診断書を作成してもらう

後遺障害等級認定で、異議申し立てを認めてもらうためには、症状の内容や因果関係などの立証が重要です。

具体的には、提出した診断書内に現在の症状がきちんと表現されているかや、客観的資料が不足していないか検討して、不足があれば補う必要があります。

異議申し立て手続きでは、医師に新たな診断書作成を依頼することが多いので、以下では効果的な診断書作成方法をご説明します。

自覚症状を正確に伝えているか

まずは、自覚症状を医師に正確に伝えることが大切です

右手のしびれがあること、どこの部分がしびれているのか、頭が痛い、いつどのような痛みがあるのか等、具体的に正確に医師に伝えましょう。

なぜなら後遺障害診断書の内容を医師にすべて任せきりにして、自分でまったくチェックしていない方も多いです。

医師に任せきりにすると、自分がうまく表現できていなくて間違った内容を記載されていたり「完治した」などの問題のある記載をされていたりしても気づくことができないからです。

自分の主張内容が正確に記載されているか、記入漏れなどもチェックして、必要に応じて追記してもらいましょう。後遺障害診断書作りには、できるだけ自分も積極的に関わりながらすすめましょう。

しかし実際のところは自分だけで進めるのは難しい現実があります。そこで交通事故に強い弁護士の力が必要になるケースが多いのです。

そして、できれば交通事故の後遺障害診断書の作成になれた医師に担当してもらう方が望ましいです。

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診断書に、障害が残っていることをはっきり記載する

後遺障害の等級認定に対する異議が認められるためには、後遺障害の症状が残っていることをきちんと証明することが必要です。

そのためには、後遺障害診断書において、後遺症と関係がある傷病名が記載されているかどうかや、それに応じた適切な治療が行われているかなどがポイントになります。

中には、 診断書の転帰欄に「治癒」と記載されために、等級が非該当になったケースもあるので、「障害が残っていること」をわかりやすく記載することは大変重要です。

最初の診断書に傷病名の記載があっても、後遺障害診断書そのものに症状の記載がなければ後遺障害は認められないので注意が必要です。

事故と後遺障害の因果関係が本当にあるのか

後遺障害等級認定を受けるためには、因果関係の立証も重要です。

後遺症があるとしても、その症状が事故前からあった場合や、事故後の他の原因によるものである場合には、因果関係が認められず、後遺障害として認定されません。

たとえば、骨折の場合は「いつ骨折したか」が簡単に立証できるので、比較的容易に因果関係が認められそうです。

しかし、たとえば脊椎の圧迫骨折のケースやヘルニアやむち打ちなどは、事故当日に通院しただけでは、因果関係が認められない可能性があります。

高齢者の場合などは特に、事故前から発生していたものだと考えることもできるからです。

そこで、きちんと後遺障害としての認定を受けるためには、医学的に、事故によって起こったことを説明しなければなりません。

このように、因果関係は、異議申し立ての際にかなり重要なポイントになることがあります。

回復困難な障害があること

回復の見込みがある場合、後遺障害の認定は受けられません。

回復するかしないかについては、主治医の診断内容が基本になります。

医師とのコミュニケーションが重要

異議申し立てを成功させるための効果的な後遺障害診断書を書いてもらうためには、医師とのコミュニケーションが非常に重要です。

新しく後遺障害診断書を書いてもらう際に、同じ頼み方をしても、以前と同じ内容の診断書を書かれてしまうことはざらにあります。

あえて追加で診断書を依頼するのですから、以前と異なり、どのような点に注意してどのような医学的事項についての記載をしてほしいのか、具体的に提示する必要があります。

日頃から医師と適切なコミュニケーションをとっていることで、より効果的な診断書を作成してもらうことが可能になります。

新たに適切な検査をしてもらう

後遺障害で等級認定が受けられない原因として、適切な検査が受けられていなかったり、検査方法に問題があったりするケースがあります。

たとえば、同じ画像検査でも、利用する検査方法によって患部が写ったり写らなかったりします。

レントゲン検査では写らなくても、MRIを実施したらよりわかりやすく症状が写ることがありますし、同じMRIでも解像度の高い検査機器を利用すると、症状が写ることがあります。

また、画像診断では結果が出なくても、他の神経学的検査などによって、後遺障害を立証できるケースなどもあります。

このような場合、神経学的検査を行わずに画像だけを提出して、「画像上に症状が認められない」として非該当になることがありますが、その場合には、新たに神経学的検査をしてもらう必要があります。

このように、異議申し立てを成功させるためには、新たに適切な内容の検査をしてもらうことが大変重要です。

医師や弁護士と相談しながら、どのような方法で検査結果を出すのか検討してすすめていきましょう。

弁護士に依頼して慰謝料増額

後遺障害異議申し立てを成功させるためには、交通事故・後遺障害・示談金に強い弁護士に依頼することが効果的です。

異議申し立ては、手続き自体はシンプルなので、被害者が自分ですすめることもできますが、その場合、どうしてもネットの文例を見て「自覚症状と、今の生活の窮状だけの主張」にとどまってしまうことが多いです。

それでは、異議申し立てが通ることはありません。もとの認定理由に反論する主張を論理的に展開する必要があります。

つまり異議申し立ての成功率は低く困難ではありますが、自賠責の後遺障害認定基準をよく知っていて、医学的知識も豊富な弁護士に依頼すると成功確率は上昇する可能性があります。当サイトにも多くの弁護士を掲載しておりますので、ぜひご相談ください。

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