異議申し立て|後遺障害等級非該当や低い等級でもあきらめない

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異議申し立ての方法!後遺障害等級非該当や低い等級でもあきらめない

「後遺障害認定の申請をしたが、希望の等級で認定されなかった」「通知書の結果に納得がいかない」「非該当の理由は書かれているが、どうしてそうなったのか理解できない」……
このような場合、異議申し立てをすることで認定結果を覆せるかもしれません。

異議申し立てが通る確率は、正式な数値は出ていませんが、非常に低いことが推定されます。
しかし、低い認定率でも、正しいポイントを抑えて申請すれば異議申し立てが成功する可能性は上がります。

ここでは、正しい異議申し立ての方法とポイントについて解説します。

1.後遺障害認定の審査方法

後遺障害認定については、『そもそも審査方法や認定機関が分からない』『しっかりと審査されているのか不安だ/違和感がある』などと感じている方もいるかもしれません。

後遺障害認定では、自賠責損害調査事務所(損害保険料率算出機構)の調査事務所において書類審査が行われます。
損害保険料率算出機構には、事故状況報告書、診断書・診療報酬明細書、後遺障害診断書、画像などの書類が送られます。提出書類だけでは判断が難しい場合、医療照会が行われることもあります。

その審査の結果が、非該当であったり、思っていたよりも低い等級だったりする原因は、主に、次のような理由によります。

2.後遺障害が思うように認定されない理由

2-1.後遺障害診断書の記載が不十分

まず考えられるのが、後遺障害診断書の記載が不十分だったというケースです。
具体的には、症状の記載が抜けている、ということがあります。

この場合、「後遺障害を裏付ける医学的所見がない(少ない)」とか、「自覚症状(患者が主張する症状)を裏付ける客観的な所見がない(少ない)」、「画像上において、外傷性の異常所見が認められない」という判断がされることがあります。
特に、他覚所見が認められにくい「むちうち」や「ヘルニア」は、上記のような理由で非該当になる可能性が高いと言われています。

しかし、CTやMRIなどの画像所見がない場合でも、神経症状があり、それがしっかりと後遺障害診断書に記載されている場合、後遺障害が認定される可能性もあります。

2-2.検査が未実施、検査方法が不適切

認定を得るために必要な検査がされていなかったり、検査結果の画像がなかったり、画像があっても不十分だったりする場合にも、認定は得られません。

医師が後遺障害認定に慣れていない場合は、検査が未実施の場合が特に多いです。

2-3.交通事故と症状との間の相当因果関係が弱い

交通事故からある程度の日数が経過してから病院を受診した場合や、持病が悪化しただけだと考えられるような症状の場合、診断書の記載が不十分な場合などには、交通事故と受傷の因果関係が証明できないことがあります。

また、加害者が「軽微な事故だったので、怪我などするはずがない」と主張していることも考えられます。

2-4.将来回復の見込みがある

これは、むちうちの症状などに多い理由です。
後遺障害認定は、治療が完了した後にも残存する機能障害や神経症状を保証するために受けるものなので、将来的に症状の回復の見込みがないことが認定の要件となります。

 

その他、個々の事案によって異なりますが、何かその特別な事情で認定条件を達成できていない可能性もあります。

条件をクリアできるかどうかは、医師や弁護士とよく相談する必要があるでしょう。

3.異議申し立てのポイント

後遺障害認定の異議申し立てで大切なのは、上記のような不十分な点を「解決」して再申請することです。

前回と同じ資料を送り直すだけでは、等級は上がりません。

3-1.新たな医学的証拠を用意する

異議申立を検討するには、非該当になった理由を検討し、足りないと言われている部分をどのように補完するかを考えることが必要です。
そこで、新たな「後遺障害診断書」や「検査」を充実させることが重要です。

新たな後遺障害診断書には、まず、現在の症状(障害が残っていること)をわかりやすく記載してもらいましょう。

また、医師が、「事故と後遺障害との間には、因果関係がある」「後遺障害が回復困難である」と診断している場合には、その診断内容が伝わるように、後遺障害診断書の書き方を工夫してもらいましょう。

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もっとも、医師も、考えや立場がありますから、断言することを避けたがったり、患者が要望するような形では書けないということもあります。
そのような場合でも、一方的に自分の要望を押し付けるのではなく、医師ときちんとコミュニケーションを取り、どのような表現ならば書いてもらえるのかなどを柔軟に話し合う姿勢も大切です。

さらに、医学的証拠を充実させる手段として、新たな検査を実施することも有効です。
併せて、医師に意見書(※)を書いてもらうのも良いでしょう。

※意見書とは、診断書の内容を補完するため、認定されるべき後遺障害等級が何級かについて根拠や意見を記載したものです。事故と後遺症の因果関係や、症状が回復困難であることを詳細に示します。高次脳機能障害など重度・複雑な後遺障害の場合に作成することが比較的多いですが、むちうちなど軽度の後遺障害でも添付する場合があります。

3-2.異議申立書(認定理由についての反論文)を作成する

新たな後遺障害診断書や医師の意見書の他に、それらの資料を元にして、「現在の認定は適切ではない」ことを主張する反論文を書く必要があります。
後遺障害の内容と程度だけではなく、「事故の状況との整合性」、「事故直後の状況から症状固定に至るまでの症状の整合性」などをしっかり説明する必要があるでしょう。

また、事故と後遺障害との間に因果関係が認められないという理由だったのであれば、事故の状況を特に説得的に説明する必要があります。

このような説明は、「異議申立書」により主張することになります。

異議申立書は、加害者が加入している自賠責保険に頼めば送ってもらえます。しかし、申立書の理由を記載する欄は非常にせまいので、別紙をつけるなど詳細に書く必要があります。
記述内容について、詳しくは弁護士に相談すると良いでしょう。

3-3.被害者請求で申し立てる

後遺障害等級認定手続きには、被害者請求と事前認定があります。
後遺障害等級認定手続きを任意保険会社に任せてしまった人も、異議申し立てをする場合には、被害者請求に切り替えた方がよいでしょう。

事前認定は、事故の相手方である任意保険会社に手続きを任せてしまうので、手続きの透明性が保たれているとはいえません。保険会社の顧問医が、「通院は不要だった。2週間程度で十分だった」など、被害者が不利になりやすい意見書を添付している可能性もあります。

被害者請求では、自分自身で提出書類を準備します。つまり、提出する書類の記載を自分でしっかりと確かめ、書類をきちんと揃えた上で提出することができるのです。

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4.異議申し立ての流れ

異議申し立ての流れは、

  1. 通知書をもらう
  2. 必要書類(新たな医学的資料・証拠)を集める
  3. 被害者請求へ切り替える
  4. 書類の提出
  5. 審査
  6. 再度の通知

の「6ステップ」になります。

4-1.通知書をもらう

異議申し立てを行うにあたっては、非該当になった理由、もしくはその等級になった理由を理解することが大切です。そのためには、「後遺障害等級認定票(後遺障害認定通知書)」「事前認定結果のご連絡」を入手することが必要です。

被害者請求をした方は、手元に原本が送られてきていると思います。事前認定だった方で、通知書が手元にない場合は、保険会社からコピーをもらいましょう。

4-2.医学的な資料・証拠などを集める

次に、新たな必要書類を集める必要があります。具体的には、以下のようなものです。

  • 新たな後遺障害診断書
  • 検査結果(むちうちの場合は神経学検査結果)
  • 医師の意見書
  • 陳述書
  • 異議申立書

陳述書とは、事故の当事者の記憶に基づいて作成する書類のことで、主に自分の現在の状況(どのような症状があり、どのように生活や仕事に影響しているかなど)を記載します。作成は弁護士に依頼することができます。
また、事故の状況と症状との整合性を説明するために、実況見分調書を取り寄せて、事故の状況を説明するような陳述書を作成することも有効です。

「新たな診断書や医師の意見書が必要なのに、医師に協力を断られた」という場合にも、あきらめずに弁護士に相談してみましょう。

4-3.被害者請求へ切り替える

後遺障害等級認定手続きが事前認定だった人は、異議申し立てをする際には被害者請求に切り替えましょう。

方法としては、任意保険会社と加害者の加入する自賠責保険会社に「被害者請求で異議申し立てをする」ということを伝えます。そうすると、任意保険会社が所持していた後遺障害認定のための資料は自賠責保険会社に引き渡されますので、その後は自賠責保険会社に直接請求をすることになります。

加害者が加入している自賠責保険は、交通事故証明書に記載されています。

4-4.書類を提出する

被害者請求に切り替えると、自分が直接、加害者の自賠責保険に必要書類を送ることになります。

4-5.審査

異議申し立てがあると、一般的には、最初に後遺障害の判定をした損害保険料率算出機構の調査事務所の属する地区本部または本部で審査がされます。
また、本部の審査に対する異議申し立ては、専門医の参加する自賠責保険後遺障害審査会で審査されます。

異議申し立ての審査期間は、事案によって異なりますが、2~6か月くらいです。通常の後遺障害認定申請より時間がかかることが多いです。

4-6.通知

被害者請求をした場合、異議申し立ての審査結果は、自賠責保険を通じて被害者のところに送られてきます。

4-7.再度の異議申し立て・訴訟

後遺障害認定の異議申し立ては、何回でも行うことができます。

また、異議申し立てが却下されたら、訴訟により争うことや、紛争処理申請を行うことも考えられます。

 

実際、訴訟(裁判)によってむちうち非該当から14級になった事例、14級から後遺障害12級になった事例がありますので、興味のある方はご覧ください。

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5.等級認定されなかったら弁護士に相談を

異議申し立ては、手続き自体はシンプルなので、被害者が自分で進めることも出来ないわけではありません。

しかし、異議申し立てが認められるためには、どのような追加資料が必要かを的確に判断しなければなりません。書類自体を集めることにも手間がかかります。
また、異議申立書を適切に作成したり、医師に新たな診断書などを作成をしてもらうための依頼も、素人では難しい場合が多々あります。

このような場合には、弁護士に相談しましょう。

異議申し立てを弁護士に依頼すれば、以下のようなメリットがあります。

  • どのような書類を準備するべきか、どのような異議申立書を作成するべきかを判断してくれる
  • 医師に新たな診断書の作成や必要な検査の実施を要請してくれる
  • 裁判基準の請求により、後遺障害慰謝料・逸失利益だけでなく、入通院慰謝料、休業損害など他の金額も増額することができる

異議申し立ての際は、交通事故に詳しい弁護士に一度ご相談することをおすすめします。

交通事故に強い弁護士に無料相談できます

  1. 保険会社が提示した示談金・慰謝料に不満だ
  2. 事故の加害者・保険会社との示談交渉が進まない
  3. 適正な後遺障害等級認定を受けたい

弁護士に相談することで、これらの問題の解決が望めます。
保険会社任せの示談で後悔しないためにも、1人で悩まず、今すぐ弁護士に相談しましょう。

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